Приложение 2. Заявление об отказе от участия в приватизации квартиры

Приложение 2
к административному регламенту

Начальнику отдела жилищной политики

департамента экономики, промышленности, и строительства

администрации г. Дзержинска Нижегородской области

Майорову Л.Б.

от ____________________________________________________

(ФИО полностью, дата рождения)

_______________________________________________________

_______________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:

Нижегородская область, г. Дзержинск,

ул. (пр) ________________________________________________

дом N _________, кв. N ___________

конт. тел. _______________________

паспорт _________________________________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ ____________,

отказываюсь от участия в приватизации квартиры по вышеуказанному адресу в пользу:

____________________________________________________________________ ____________________

Правовые последствия отказа от права на приватизацию мне известны.

Настоящим подтверждаю, что судом дееспособности не лишен(а), на учете и под опекой или попечительством не состою, заболеваниями, препятствующими осознать суть подписываемого заявления, не страдаю, не нахожусь в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения, а также обстоятельства, вынуждающие меня совершать данное действие на крайне невыгодных для меня условиях, отсутствуют.

В соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных.

Подпись: (ФИО полностью, подпись)

____________________________________________________________________ _________

"___" _____________ 201___ г.

Подписано в моем присутствии.

Личность установлена по паспорту.

____________________________________________________________________ __________

(должность и Ф.И.О. лица, принявшего заявление, подпись)