Приложение 5. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

Приложение 5
к Порядку использования
бюджетных ассигнований
резервного фонда
Администрации городского
округа г. Сарова

Утверждаю

Руководитель предприятия (организации)

____________________________________

(Ф.И.О.)

"____" _______________ 200__ г.

М.П.

Акт
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате
_____________________________________________
(наименование ЧС, дата)

Наименование объекта, адрес ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Собственник объекта _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Характеристика объекта по конструктивным элементам __________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам __________________

____________________________________________________________________ ______________

(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

Сумма нанесенного ущерба __________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

(должность)

(Фамилия, И.О.)

(Подпись)

(дата)

Члены комиссии:

(должность)	(Фамилия, И.О.)	(Подпись)	(дата)
(должность)	(Фамилия, И.О.)	(Подпись)	(дата)
(должность)	(Фамилия, И.О.)	(Подпись)	(дата)
(должность)	(Фамилия, И.О.)	(Подпись)	(дата)