Приложение 7. Заявление о выделении финансовых средств из Резервного фонда

Приложение 7
к Порядку использования
бюджетных ассигнований
резервного фонда
Администрации городского
округа г. Сарова

Председателю комиссии по предупреждению и

ликвидации чрезвычайных ситуаций

и обеспечению пожарной безопасности г. Сарова

от _______________________________________,

проживающего по адресу _____________________

работающего _______________________________

паспорт: серия _________ N __________________

выдан _______________ "__"_____ 20_ д.т. _____,

р.т. _______________, сот _____________________

Уважаемый ____________________________!

Прошу выделить денежные средства из Резервного фонда Администрации города Сарова в размере ____________ тысяч рублей на приобретение (восстановление) имущества взамен утраченного в результате чрезвычайной ситуации ____________________ (указать ее вид), произошедшей " " _____ 20 __ года.

В результате чрезвычайной ситуации размер материального ущерба составил _______ руб., перечень утраченного (поврежденного) имущества указан в приложении к заявлению.

Размер выплат на возмещение ущерба в связи с чрезвычайной ситуацией составил _________________ руб., в том числе:

- страховых фондов (организаций) ____________ руб.,

- иных источников ____________ руб

Приложения:

1) Справка государственного пожарного надзора о факте и причине произошедшего пожара (акт расследования причины пожара) - в случае возникновения пожара.

2) Перечень имущества, утраченного (поврежденного) в связи с чрезвычайной ситуации.

3) Выписка из лицевого счета, выданная в установленном порядке по мету регистрации заявителя.

4) Документы, подтверждающие размер ущерба причиненного имуществу (при их наличии).

5) Справка страховой организации о страховых выплатах в связи с повреждением, утратой (повреждением) имущества граждан в результате чрезвычайной ситуации.

Подпись и Ф.И.О. заявителя

Дата