Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 17 сентября 2013 г. N 658

"Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
путевок в детские санатории и
санаторно-оздоровительные центры (лагеря)
круглогодичного действия, расположенные
на территории Нижегородской области,
и порядке возмещения части расходов по
приобретению путевки в детские санатории
и санаторно-оздоровительные центры
(лагеря) круглогодичного действия, расположенные
на территории Российской Федерации

Сводная заявка
на необходимое количество путевок, возмещение части стоимости путевок в детские санаторно-оздоровительные центры (лагеря) круглогодичного действия __________________________ муниципальный район, городской округ

Предоставление путевок на отдых и оздоровление.

1. Санаторно-оздоровительные центры (лагеря), расположенные на территории Российской Федерации

N п/п	Месяц	Профиль лечения	Категория получателей	Количество путевок
1.	Январь
2.	Февраль
3.	Март
4.	Апрель
5.	Май
6.	Июнь
7.	Июль
8.	Август
9.	Сентябрь
10.	Октябрь
11.	Ноябрь
12.	Декабрь
	Всего

2. Детские санатории, расположенные на территории Нижегородской области (по линии министерства здравоохранения Нижегородской области):

N п/п	Месяц	Профиль лечения	Категория получателей	Количество путевок
1	Январь
2	Февраль
3.	Март
	+
	Всего

Возмещение части стоимости путевки на отдых и оздоровление в детских санаториях и санаторно-оздоровительных центрах (лагерях) круглогодичного действия, расположенных на территории Российской Федерации:

1. Санаторно-оздоровительные центры (лагеря):

N п/п	Месяц	Профиль лечения	Категория получателей	Количество путевок	Необходимый объем средств
1.	Январь
2.	Февраль
3.	Март
4.	+
5.	Декабрь
	Всего

2. Детские санатории:

N п/п	Месяц	Профиль лечения	Количество путевок	Необходимый объем средств
1	Январь
2	Февраль
3	Март
+	+
	Всего

Глава администрации муниципального района, городского округа М.П.".	____________________________