Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 17 января 2014 г. N 16

"Приложение 1
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности и должности
государственной гражданской службы
Нижегородской области, а также пенсии
за умершего (погибшего) родителя, замещавшего
государственную должность Нижегородской
области либо должность государственной
гражданской службы Нижегородской области

В комиссию Законодательного Собрания
и Правительства Нижегородской области
по дополнительному пенсионному обеспечению
отдельных категорий граждан
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________________
(наименование должности заявителя на момент увольнения)
______________________________________________
Домашний адрес ____________________________
__________________________________________,
телефон ____________________________________
Дата рождения ______________________________

Заявление

В соответствии с Законом Нижегородской области "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Нижегородской области и должности государственной гражданской службы Нижегородской области, и пенсии за умершего (погибшего) родителя, замещавшего государственную должность Нижегородской области либо должность государственной гражданской службы Нижегородской области" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Трудовую пенсию по _________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в _____________________________________________________________

(наименование учреждения Пенсионного фонда РФ)

с ___________________________________ по ______________________________.

(дата первоначального назначения трудовой пенсии)

При замещении государственной должности, должности государственной гражданской службы или государственной службы иного вида, муниципальной должности, должности муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в министерство социальной политики Нижегородской области.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в

____________________________________________________________________ __

(наименование кредитного учреждения)

филиал N _____________________ на л/с __________________________________

на имя ______________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

"_____"_________________20___г.

________________________________ (подпись заявителя)

Приложение 2
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности и должности
государственной гражданской службы
Нижегородской области, а также пенсии
за умершего (погибшего) родителя, замещавшего
государственную должность Нижегородской
области либо должность государственной
гражданской службы Нижегородской области

В комиссию Законодательного Собрания
и Правительства Нижегородской области
по дополнительному пенсионному обеспечению
отдельных категорий граждан

Представление
о назначении пенсии за выслугу лет

"_____" _________________ 20 ___ г.

N ______________

В соответствии с Законом Нижегородской области "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Нижегородской области и должности государственной гражданской службы Нижегородской области, и пенсии за умершего (погибшего) родителя, замещавшего государственную должность Нижегородской области либо должность государственной гражданской службы Нижегородской области" прошу назначить пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности)

____________________________________________________________________ ____,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшему государственную должность, должность государственной гражданской службы

____________________________________________________________________ _____

в _______________________________________________________________________.

(наименование органа государственной власти)

Стаж государственной службы составляет ________ лет.

К представлению прилагаются:

1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет.

2. Справка о периодах замещения государственных должностей и должностей государственной гражданской службы Нижегородской области, других периодов службы (работы), учитываемых при исчислении стажа государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет.

3. Подлинники документов (трудовая книжка, военный билет) и другие документы, подтверждающие стаж, дающий право на пенсию за выслугу лет, и их копии.

4. Справка о среднемесячном заработке.

5. Копия приказа (распоряжения) об увольнении из органа государственной власти.

6. Справка учреждения Пенсионного фонда РФ о размере пенсии.

7. Копия титульного листа сберегательной книжки.

8. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, его возраст и место жительства.

9. Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования заявителя.

_______________________________ (наименование должности руководителя)

м.п. ___________________________ (подпись, инициалы, фамилия)

Приложение 3
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности и должности
государственной гражданской службы
Нижегородской области, а также пенсии
за умершего (погибшего) родителя, замещавшего
государственную должность Нижегородской
области либо должность государственной
гражданской службы Нижегородской области

Справка
о периодах замещения государственных должностей и должностей государственной гражданской службы Нижегородской области, других периодов службы (работы), учитываемых при исчислении стажа государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет

____________________________________________________________________ ___,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшего должность при выходе на пенсию _____________________________

____________________________________________________________________ ____

(должность заявителя)

N п/п	Замещаемая должность, наименование организации	Принят	Уволен	Стаж
	Всего:

Руководитель кадровой службы органа государственной власти

м.п. _____________________________ (подпись, инициалы, фамилия)

Приложение 4
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности и должности
государственной гражданской службы
Нижегородской области, а также пенсии
за умершего (погибшего) родителя, замещавшего
государственную должность Нижегородской
области либо должность государственной
гражданской службы Нижегородской области

Справка
о размере среднемесячного заработка лица, замещавшего государственную должность либо должность государственной гражданской службы Нижегородской области, для назначения пенсии за выслугу лет

Среднемесячный заработок _____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшего должность _______________________________________________,

(наименование должности)

за период с ____________________ по _____________________ составил:

(день, месяц, год) (день, месяц, год)

	За _____ месяцев (руб., коп.)	В месяц
		процентов	руб., коп.
I. Денежное содержание:
1) должностной оклад (денежное вознаграждение);
2) оклад за классный чин (надбавка за квалификационный разряд);
3) надбавки к должностному окладу за: особые условия службы (работы);
работу со сведениями, составляющими государственную тайну;
выслугу лет;
4) премии за выполнение особо важных и сложных заданий;
5) ежемесячное денежное поощрение
II. Иные выплаты, предусмотренные федеральными законами, законами Нижегородской области и иными нормативными правовыми актами Нижегородской области
Итого:
Предельный среднемесячный заработок, учитываемый для назначения пенсии за выслугу лет (2,8 должностного оклада, 2,8 денежного вознаграждения)

Количество рабочих дней _______________________________________________

Количество дней по временной нетрудоспособности ________________________

Количество дней ежегодного отпуска _____________________________________

Основание выдачи _____________________________________________________

Руководитель органа государственной власти	__________________________________ (подпись, инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер	__________________________________ (подпись, инициалы, фамилия)

Дата выдачи "____"_______________ 20 ___ г. м.п.

Приложение 5
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности и должности
государственной гражданской службы
Нижегородской области, а также пенсии
за умершего (погибшего) родителя, замещавшего
государственную должность Нижегородской
области либо должность государственной
гражданской службы Нижегородской области

Комиссия
Законодательного Собрания и Правительства Нижегородской области по дополнительному пенсионному обеспечению отдельных категорий граждан

Решение
о назначении пенсии за выслугу лет

от "____"_______________ 20___ г. N _____

В соответствии с Законом Нижегородской области "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Нижегородской области и должности государственной гражданской службы Нижегородской области, и пенсии за умершего (погибшего) родителя, замещавшего государственную должность Нижегородской области либо должность государственной гражданской службы Нижегородской области" назначить с ________________(число, месяц, год) пенсию за выслугу лет

____________________________________________________________________ .

(фамилия, имя, отчество)

Стаж государственной службы составляет ___________ лет.

Среднемесячный заработок, учитываемый для назначения пенсии за выслугу лет, составляет

___________ руб. __________ коп.

Общая сумма пенсии за выслугу лет и страховой части трудовой пенсии по старости (инвалидности) определена в размере ________ руб. _______ коп., что составляет ______ % среднемесячного заработка, учитываемого для назначения пенсии за выслугу лет.

Размер страховой части трудовой пенсии по старости (инвалидности)

на ___________________________ ___________________________.

(дата установления пенсии за выслугу лет) (сумма трудовой пенсии)

Назначить пенсию за выслугу лет в сумме _____________ руб. ____________ коп.

с ________________________ по ____________________________.

(число, месяц, год) (для пенсии по инвалидности)

Сопредседатель Комиссии _____________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"____"________________ 20 ___ г. м.п.

Приложение 6
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности и должности
государственной гражданской службы
Нижегородской области, а также пенсии
за умершего (погибшего) родителя, замещавшего
государственную должность Нижегородской
области либо должность государственной
гражданской службы Нижегородской области

Комиссия
Законодательного Собрания и Правительства Нижегородской области по дополнительному пенсионному обеспечению отдельных категорий граждан

______________________________________

(фамилия, инициалы)

______________________________________

(адрес)

Уведомление
о назначении пенсии за выслугу лет

Уважаемый (ая) ______________________________!

(имя, отчество)

В соответствии с решением Комиссии от "____"_______________ 20 ___ г. N_____ Вам назначена пенсия за выслугу лет в размере ____________ руб. ________ коп. с ___________________ по ___________________________.

(число, месяц, год) (для пенсии по инвалидности)

Стаж государственной службы составляет ___________ лет.

Общая сумма пенсии за выслугу лет и страховой части трудовой пенсии по старости (инвалидности) определена в размере ________ руб. _______ коп.

При замещении государственной должности, должности государственной гражданской службы или государственной службы иного вида, муниципальной должности, должности муниципальной службы Вы обязаны в 5-дневный срок сообщить об этом в министерство социальной политики Нижегородской области для приостановления выплаты пенсии за выслугу лет.

Сопредседатель Комиссии _____________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"____"________________ 20 ___ г.

Приложение 7
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности и должности
государственной гражданской службы
Нижегородской области, а также пенсии
за умершего (погибшего) родителя, замещавшего
государственную должность Нижегородской
области либо должность государственной
гражданской службы Нижегородской области

В комиссию Законодательного Собрания
и Правительства Нижегородской области
по дополнительному пенсионному обеспечению
отдельных категорий граждан
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Домашний адрес __________________________
_______________________________________,
телефон _________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Нижегородской области "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Нижегородской области и должности государственной гражданской службы Нижегородской области, и пенсии за умершего (погибшего) родителя, замещавшего государственную должность Нижегородской области либо должность государственной гражданской службы Нижегородской области" прошу возобновить мне выплату (пересчитать) пенсии (ю) за выслугу лет.

Трудовую пенсию по ________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в ___________________________________________________________

(наименование учреждения Пенсионного фонда РФ)

с _______________________________ по ________________________________.

(дата первоначального назначения трудовой пенсии)

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в

____________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

филиал N ____________________ на л/с ________________________________

на имя _____________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

"_____"_________________20___г.

________________________________ (подпись заявителя)

Приложение 8
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности и должности
государственной гражданской службы
Нижегородской области, а также пенсии
за умершего (погибшего) родителя, замещавшего
государственную должность Нижегородской
области либо должность государственной
гражданской службы Нижегородской области

Комиссия
Законодательного Собрания и Правительства Нижегородской области по дополнительному пенсионному обеспечению отдельных категорий граждан

Решение
о возобновлении выплаты (перерасчете) пенсии за выслугу лет

В соответствии с личным заявлением и решением Комиссии от "____"_______________ 20 ___ г. N _____ возобновить выплату (пересчитать) пенсии(ю) за выслугу лет

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

с ______________________ в размере ____________ руб. ___________ коп.

(число, месяц, год)

Сопредседатель Комиссии _____________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"____" ________________ 20 ___ г. м.п.

Приложение 9
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности и должности
государственной гражданской службы
Нижегородской области, а также пенсии
за умершего (погибшего) родителя, замещавшего
государственную должность Нижегородской
области либо должность государственной
гражданской службы Нижегородской области

В комиссию Законодательного Собрания
и Правительства Нижегородской области
по дополнительному пенсионному обеспечению
отдельных категорий граждан
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес ________________________
_____________________________________,
телефон _______________________________

Заявление

В соответствии с Законом Нижегородской области "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Нижегородской области и должности государственной гражданской службы Нижегородской области, и пенсии за умершего (погибшего) родителя, замещавшего государственную должность Нижегородской области либо должность государственной гражданской службы Нижегородской области" прошу назначить пенсию за умершего (погибшего) родителя

____________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшего на день смерти государственную должность, должность государственной гражданской службы

____________________________________________________________________

в __________________________________________________________________,

(наименование органа государственной власти)

дата смерти ___________________.

Трудовую пенсию по случаю потери кормильца, назначенную в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", получаю в

____________________________________________________________________

(наименование учреждения Пенсионного фонда РФ)

на ребенка (детей) ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

с __________________________________ по ______________________________.

(дата первоначального назначения трудовой пенсии)

Пенсию за умершего (погибшего) родителя прошу перечислять в

___________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

филиал N ______________________ на л/с ______________________________

на имя ____________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

"_____"_________________20___г.

________________________________ (подпись заявителя)

Приложение 10
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности и должности
государственной гражданской службы
Нижегородской области, а также пенсии
за умершего (погибшего) родителя, замещавшего
государственную должность Нижегородской
области либо должность государственной
гражданской службы Нижегородской области

В комиссию Законодательного Собрания
и Правительства Нижегородской области
по дополнительному пенсионному обеспечению
отдельных категорий граждан

Представление
о назначении пенсии за умершего (погибшего) родителя

"_____" _________________ 20 ___ г.

N ______________

В соответствии с Законом Нижегородской области "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Нижегородской области и должности государственной гражданской службы Нижегородской области, и пенсии за умершего (погибшего) родителя, замещавшего государственную должность Нижегородской области либо должность государственной гражданской службы Нижегородской области" прошу назначить пенсию за умершего (погибшего) родителя

____________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшего на день смерти государственную должность, должность государственной гражданской службы __________________________________________________

в ___________________________________________________________________.

(наименование органа государственной власти)

Стаж государственной службы составляет ________ лет.

К представлению прилагаются:

1. Заявление о назначении пенсии за умершего (погибшего) родителя.

2. Справка о периодах государственной службы, учитываемых при исчислении стажа государственной службы.

3. Подлинники документов (трудовая книжка, военный билет) и другие документы, подтверждающие стаж, дающий право на пенсию за умершего (погибшего) родителя, и их копии.

4. Справка о среднемесячном заработке.

5. Копия приказа (распоряжения) об увольнении из органа государственной власти.

6. Справка учреждения Пенсионного фонда РФ о размере трудовой пенсии по случаю потери кормильца.

7. Копия титульного листа сберегательной книжки.

8. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, его возраст и место жительства.

9. Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования заявителя и ребенка (детей).

10. Копия свидетельства о смерти умершего (погибшего) родителя.

11. Копия свидетельства о рождении, паспорта ребенка (детей).

12. Справка из образовательного учреждения (для детей старше 18 лет).

___________________________________ (наименование должности руководителя)

м.п. _____________________________ (подпись, инициалы, фамилия)

Приложение 11
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности и должности
государственной гражданской службы
Нижегородской области, а также пенсии
за умершего (погибшего)