Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к распоряжению
администрации города
от 11 февраля 2014 г. N 53-р

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных служащих администрации города Нижнего Новгорода, иных субъектов персональных данных

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_________________ серия ____________ N _____________ выдан _______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ___,

(кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу __________________________________________

____________________________________________________________________ ___ ,

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия на обработку персональных данных от представителя субъекта персональных данных)

____________________________________________________________________ ___,

(Фамилия, имя, отчество)

_________________ серия __________ N _______________ выдан _______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ___,

(кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу __________________________________________

____________________________________________________________________ ___,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании ___________

____________________________________________________________________ ___,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

действуя свободно, своей волей и в своих интересах, даю свое согласие на обработку администрацией города Нижнего Новгорода (адрес: 603082, г. Н. Новгород, Кремль, корп. 5) моих персональных данных в следующих целях:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(например: соблюдение требований трудового законодательства и иных правовых актов при принятии кадровых решений в отношении меня, налогового и пенсионного законодательства, создания и ведения муниципальных информационных систем - "Кадры", "Бюджетный учет и расчет заработной платы сотрудников" и т.д.)

Согласие распространяется на следующие персональные данные:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(перечень персональных данных)

Вышеуказанные персональные данные предоставляются для обработки:

с использованием автоматизированных систем обработки персональных данных, функционирующих в корпоративной вычислительной сети администрации города Нижнего Новгорода;

на бумажных носителях.

Согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения вышеуказанных целей: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передача, блокирование, удаление, уничтожение, а также осуществление любых иных действий, не противоречащих федеральному законодательству.

Данное согласие действует с "____" _________ _____ г. бессрочно и может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Я предупрежден(а) о том, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация города Нижнего Новгорода вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись)		(Ф.И.О. полностью)