Приложение N 3. Бланк паспорта рекламного места (лист N 1)

Приложение N 3
к "Правилам размещения наружной рекламы в г. Дзержинске"

Утверждаю:
Начальник Управления архитектуры
и градостроительства
____________________ А.И. Дементьев
"____" ______________ 201_____ г.

Бланк
паспорта рекламного места (лист N 1)

Адрес рекламного места: _____________________________________________________

Тип рекламного средства: _____________________________________________________

отдельностоящая

Реквизиты заявителя:

Наименование заявителя:

____________________________________________________________________ ______

(с указанием организационно-правовой формы)

Юридический адрес: _______________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Банковские реквизиты: ИНН _______________________ БИК _____________________

Банк _____________________________________________________________________

Расчетный счет: ___________________________________________________________

Корреспондентский счет: ___________________________________________________

Ф.И.О. и должность руководителя: __________________________________________

Телефон руководителя, факс: ______________________________________________

Характеристики рекламоносителя:

Размеры рекламного поля:

Длина (м) _______________________________________________________________

Высота (м) ______________________________________________________________

Сторон (шт.) _____________________________________________________________

Тип и наличие подсветки, режим работы подсветки: ___________________________

Необходимость производства земляных работ:	_______________________
	(требуется, не требуется)

Материал рекламоносителя: _______________________________________________