Приложение 2. Направление

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 28 декабря 2012 г. N 3262

Штамп направляющего ЛПУ

Направление
______________________________________________
(медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________ _____________

(полностью)

2. Дата рождения _________________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________________

4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий,

4 - пенсионер, 5 - военнослужащий

5. Место работы, должность

____________________________________________________________________ ______

6. Код льготы

7. Полис ОМС:

СНИЛС

-

-

-

8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 - III группа

9. Диагноз направляющего учреждения

Основной

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

МКБ 10 _________________________________________________

Сопутствующий

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ___ МКБ 10

10. Жалобы

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

11. Анамнез, в т.ч. аллергический и экспертный (с указанием даты и N листка нетрудоспособности, дата и решение ВК)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

12. Объективные данные:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

13. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

14 Проведенное лечение:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

15. Цель направления

____________________________________________________________________ _____________

(консультация с указанием профиля специалиста, госпитализация с указанием вида оперативного вмешательства, иная)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Дата выдачи направления " _"___________________ 20 г.

Врач _______________/ФИО _____________________/

Заведующий отделением (или председатель ВК) _______________/_____________

Место печати ЛПУ