Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 5. Направление
Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
от 14 февраля 2013 г. N 328
Штамп направляющего ЛПУ
Направление
____________________________________________________________________ ________________
(медицинская организация, куда направляется больной)
1. Фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________ ________________
(полностью)
2. Дата рождения ____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Адрес регистрации по месту жительства ______________________________________________
4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 -
работающий, 3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий
5. Место работы, должность ________________________________________________
|
|
6. Код льготы |
|
|
|
7. Полис ОМС:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 - III группа
9. Диагноз направляющего учреждения
Основной
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________ МКБ 10 ________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ _________ МКБ 10
10. Жалобы _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
11. Анамнез, в т.ч. аллергический И экспертный (с указанием даты и N листка нетрудоспособности, дата и решение ВК)
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
12. Объективные данные:
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
13. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
14. Проведенное лечение:
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
15. Цель направления
____________________________________________________________________ ________________
(консультация с указанием профиля специалиста, госпитализация с указанием вида оперативного вмешательства, КТ-исследование, МРТ-исследование (с контрастированием, без контрастирования))
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
|
|
Дата выдачи направления "___" ____________ 20__ г. |
|
|||
|
|
Врач |
/ |
Ф.И.О. |
/ |
|
|
|
Заведующий отделением |
/ |
Ф.И.О. |
/ |
|
|
|
Председатель ВК |
/ |
Ф.И.О. |
/ |
|
|
|
Дата проведения ВК: |
"___" "______________" 2013 г. |
|
|
|
|
|
Протокол ВК: N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место печати ЛПУ |
|
|
|
|