Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Нижегородской области от 28 декабря 2011 г. N 198-З настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Нижегородской области
"О выборах глав муниципальных
образований в Нижегородской области"
(с изменениями от 2 июля 2010 г., 28 декабря 2011 г.)

Подписной лист

Выборы _______________________________________________________ (наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>

"__" __________________ года (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы _____________________________________________

(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ___________________________ _____________________________, родившегося

(гражданство) (фамилия, имя, отчество)

______________________, работающего _____________________________________

(дата рождения) (место работы, занимаемая должность

________________, проживающего _________________________________________.

или род занятий) (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
+

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.