Приложение 3. Акт проверки администрацией города Сарова юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к Административному регламенту
администрации города Сарова по
исполнению муниципальной функции
"Осуществление муниципального
контроля в области благоустройства
на территории города Сарова"

Администрация города Сарова
Департамент городского хозяйства
муниципальный контроль в области благоустройства
на территории города Сарова

_____________________________ (место составления акта)

"______" ________________ 20____ г. (дата составления акта)

"_______" ч. "_________" мин. (время составления акта)

Акт
проверки администрацией города Сарова юридического лица, индивидуального предпринимателя N_____

По адресу/адресам: _______________________________________________________ (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________________

(название и реквизиты постановления администрации города Сарова о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: _____________________________________________

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"____" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность ___

"____" ______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность ___

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

________________________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией постановления о проведении проверки ознакомлен(ы):

________________________________________________________________________________

(заполняется при проведении выездной проверки)

________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

________________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено ____________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых администрацией города Сарова внесена:

_________________________________________________________________________________

(заполняется при проведении выездной проверки)

_______________________	_______________________
(подпись проверяющего)	(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых администрацией города Сарова, отсутствует:

________________________________________________________________________________

(заполняется при проведении выездной проверки)

_______________________	_______________________
(подпись проверяющего)	(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" _________________ 20____ г.

____________________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

________________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)