Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства
инвестиционной политики
Нижегородской области
от 2 ноября 2006 г. N 22

Заявка на рассмотрение инвестиционного проекта,
претендующего на получение статуса приоритетного проекта
Нижегородской области
(предоставление инвесторам налоговых льгот)

С изменениями и дополнениями от:

8 апреля, 31 октября 2008 г.

N

Дата регистрации

1. Заявитель (инвестор) _________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации

____________________________________________________________________ _____

с указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес _________________________________________

____________________________________________________________________ ___

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Доля государства в уставном капитале _________________________________

6. Банковские реквизиты _________________________________________________

7. Наименование проекта _________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

8. Цель обращения: получение инвестиционным проектом статуса приоритетного проекта Нижегородской области с оказанием государственной поддержки в форме предоставления инвесторам, реализующим приоритетный инвестиционный проект Нижегородской области, налоговых льгот в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Нижегородской области, в соответствии со статьей 12 Закона Нижегородской области от 31 декабря 2004 года N 180-З "О государственной поддержке инвестиционной деятельности на территории Нижегородской области".

___________________________________________

код

9. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _______________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Телефон _________________ факс ________________ E-mail __________________

10. Предполагаемый объем инвестиций _________________ тыс. руб.,

в т.ч. в капитальные вложения ________________________ тыс. руб.,

в т.ч. в строительство ______________________________ тыс. руб.

тыс. руб.

год	2008	2009	2010	2011	2012
объем инвестиций

11. Предполагаемые источники финансирования проекта:

11.1. Бюджетные средства (указать какой бюджет) _________ тыс. руб. (__%)

11.2. Заемные средства ___________________________ тыс. руб. (__%) в т.ч.

кредитные ресурсы банков _________________________________ тыс. руб. (__%)

11.3. Собственные средства ______________________________ тыс. руб. (__%)

12. Количество рабочих мест по проекту ___________________

Информация об изменениях:

Приказом Министерства инвестиционной политики Нижегородской области от 31 октября 2008 г. N 80-к настоящая заявка дополнена пунктом 12.1

12.1. Источники трудовых ресурсов ________________________________________________

13. Средняя заработная плата по проекту _________ тыс. руб.

14. Предполагаемая продолжительность строительства ________ мес.

15. Адресные ориентиры земельного участка, на котором предполагается реализация проекта ______________________________________________________

16. Предполагаемые налоговые поступления по проекту в консолидированный бюджет Нижегородской области:

16.1. в период действия инвестиционного соглашения (за ______ мес.):

Налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

Льготы по налогу на прибыль ___________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

Льготы по налогу на имущество _________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

Прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

16.2. по окончании действия инвестиционного соглашения и выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ, услуг (ежегодно):

Налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

Прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

17. Ожидаемая ежегодная прибыль по проекту (до налогообложения) при выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ, услуг ______________ тыс. руб.

18. Срок окупаемости _____________ мес. (с __/__/__ г. по __/__/__ г.)

_____________________________	_____________________________
(Ф.И.О. должность)	(подпись, дата)

М.П.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства инвестиционной политики Нижегородской области от 16 августа 2012 г. N 72-од в Перечень настоящего приложения внесены изменения

См. текст Перечня в предыдущей редакции

Перечень
документов, прилагаемых к заявке на рассмотрение инвестиционного проекта, претендующего на получение статуса приоритетного проекта Нижегородской области (предоставление инвесторам налоговых льгот)

С изменениями и дополнениями от:

6 октября 2011 г., 16 августа 2012 г.

1. Заполненная заявка в 2 экземплярах.

2. Доверенность в случае подачи заявки представителем заявителя.

3. Нотариально заверенные копии учредительных документов, копия свидетельства о государственной регистрации, копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе.

4. Заверенные копии документов, подтверждающих полномочия органов управления заявителя (приказ, выписка из протокола общего собрания акционеров или иной документ, подтверждающий назначение руководителя организации на должность).

5. Выписка из единого государственного реестра юридических лиц, выданная не более чем за 30 дней до даты подачи заявки.

6. Справка налогового органа об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций, выданная не более чем за 30 дней до даты подачи заявки.

7. Заверенные бухгалтерский баланс, отчет о прибылях и убытках, а также приложения к ним за предшествующий подаче заявки отчетный год, промежуточная бухгалтерская отчетность и приложения к ней за текущий год со штампами налогового органа о принятии отчетности;

8. Заключение независимого аудитора на представленную ежегодную бухгалтерскую отчетность за предшествующий подаче заявки отчетный период (оригинал либо нотариальная копия).

9. Бизнес-план, утвержденный полномочным органом управления заявителя с указанием даты утверждения, содержащий описание проекта, отражающий основные социальные, производственные, экономические и финансовые показатели (с учетом и без учета государственной поддержки), содержащий поквартальный график вложения инвестиций с соответствующим графиком ввода объектов, расчет срока окупаемости инвестиционного проекта, в 3 экземплярах.

10. Расчет бюджетной эффективности проекта по форме, установленной министерством инвестиционной политики Нижегородской области.

11. Документы, подтверждающие возможность реализации товаров, работ, услуг, создаваемых при реализации инвестиционного проекта (протоколы о намерениях, договоры, контракты и др.).

12. Документы, подтверждающие права пользования земельным участком с соответствующим проекту видом разрешенного использования, на котором будет реализовываться данный инвестиционный проект (нотариальная копия свидетельства о праве собственности либо заверенная копия договора аренды).

13. Документы, подтверждающие поддержку инвестиционного проекта органами местного самоуправления муниципального образования, на территории которого планируется реализация инвестиционного проекта.

14. В случае указания в заявке претендента в качестве запрашиваемой формы государственной поддержки предоставления льгот по арендной плате за земельный участок, расчеты арендных платежей за земельный участок за 12 месяцев, предшествующих обращению.

15. Документы (при наличии), подтверждающие возможность финансирования инвестиционного проекта и привлечения заемных средств (комфортные письма банков, договоры о намерениях, предварительные соглашения и т.п.).

С 1 июля 2012 года документы, указанные в пунктах 5, 6, 13, не могут быть затребованы у заявителя, при этом заявитель вправе их представить вместе с заявкой.