Приложение N 20. Обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Приложение N 20
к Тарифному соглашению в сфере обязательного
медицинского страхования на территории
Нижегородской области на 2013 год
от 29 декабря 2012 г.

Обязательства
медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

(для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)

Код	Обязательства медицинской организации	Последствия неисполнения обязательств
		Сума, не подлежащая оплате, уменьшения оплаты	Размер штрафа
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1. Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:
1.1.1. От 50 до 100 процентов от норматива, установленного программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2013 год (далее - территориальная программа государственных гарантий)
1.1.1.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания		5% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.1.1.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания		20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.1.2. Более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий
1.1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания		10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.2 . Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания		25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)		100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.2.3.	приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)		200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания		25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.3.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания		100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.3.3.	приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)		200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую медицинскую помощь
1.4.1.	предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования	100% стоимости за каждый случая оказания медицинской помощи или 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом (в случае обращения застрахованного за возмещением в установленном порядке)	100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
1.4.2.	при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования	100% стоимости за каждый случая оказания медицинской помощи или 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом (в случае обращения застрахованного за возмещением в установленном порядке)	100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации:
2.1.1.	об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, в том числе о сроках ожидания скорой медицинской помощи		10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
2.1.2.	о показателях доступности и качества скорой медицинской помощи		10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанное в установленном порядке нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц)		100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания скорой медицинской помощи и (или) стандартами скорой медицинской помощи:
3.2.1	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)	30% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.2.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)	50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.2.3.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)	50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
3.4.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)		10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.4.2.	приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)	50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.4.3.	приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.5.	Действие или бездействие при оказании скорой медицинской помощи, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
3.6.	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента	10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.7.	Наличие расхождений диагноза основного заболевания (травмы) скорой медицинской помощи и клинического диагноза, установленного медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь на госпитальном этапе	5% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации
4.1.	Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи, без объективных причин	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
4.2.	Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи, без объективных причин	25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	5% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
4.3.	Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и / или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
4.4. Несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том числе:
4.4.1	включение в счет и реестр счетов случаев, не подтвержденных медицинской документацией	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи	50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
4.4.2	несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета		5% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку)	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.7.	несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации
5.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2.2.	Введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящих к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.)	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2.3.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2.4.	Включение в реестр счетов случаев оказания сокрой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.3.	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.4.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.5. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев медицинской помощи
5.5.1.	Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.5.2.	Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов	100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

от министерства здравоохранения Нижегородской области:

Министр здравоохранения Нижегородской области

_________________ А.В. Карцевский

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области:

Директор

_________________ Е.И. Хлабутина

от Нижегородской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации:

Председатель

_________________ Л.В. Лукичева

от Нижегородского отделения Российской медицинской ассоциации:

Председатель правления

_________________ Г.А. Ганичев

от филиала ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Нижнем Новгороде:

Директор

_________________ И.Р. Голубева

от филиала ЗАО "Капитал Медицинское страхование" в г. Нижнем Новгороде:

Исполнительный директор

_________________ Т.В. Платонова

от Нижегородского филиала ОАО "РОСНО-МС":

Директор

_________________ В.А. Емелина

от Нижегородского филиала ООО "СМК РЕСО-МЕД":

Директор

_________________ И.М. Кулакова