Дополнительное соглашение к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2013 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 9 октября 2013 г.) (прекратило действие)

Дополнительное соглашение к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2013 год
(утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 9 октября 2013 г.)

Министерство здравоохранения Нижегородской области (далее - министерство) в лице министра здравоохранения Нижегородской области Карцевского Александра Валентиновича,

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС Нижегородской области) в лице директора Хлабутиной Елены Ивановны,

Нижегородская областная организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации в лице председателя Лукичевой Людмилы Васильевны,

Нижегородское отделение Российской медицинской ассоциации в лице председателя правления Ганичева Геннадия Александровича,

страховые медицинские организации, работающие в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - СМО):

ОАО "РОСНО-МС" в лице директора Нижегородского филиала ОАО "РОСНО-МС" Емелиной Веры Александровны,

ЗАО "Капитал Медицинское страхование" в лице Исполнительного директора филиала ЗАО "Капитал Медицинское страхование" в г. Нижнем Новгороде Платоновой Татьяны Владимировны,

ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в лице директора филиала ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Нижний Новгород Голубевой Ирины Руфовны,

ООО "СМК РЕСО-МЕД" в лице директора Нижегородского филиала ООО "СМК РЕСО-МЕД" Кулаковой Ирины Михайловны,

именуемые в дальнейшем Сторонами, заключили настоящее дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2013 год от 29 декабря 2012 года (далее - Дополнительное соглашение) о нижеследующем:

1. В связи с переходом к оплате стационарной помощи по законченному случаю лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, в Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2013 год от 29 декабря 2012 года:

1.1. подпункт 7.1. изложить в следующей редакции:

"7.1. тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и базовые ставки на оплату стационарной помощи по обязательному медицинскому страхованию по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ):";

1.2. подпункт 7.1.7. изложить в следующей редакции:

"7.1.7. базовые ставки на оплату стационарной помощи по обязательному медицинскому страхованию по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ) согласно приложению N 7, к настоящему тарифному соглашению;".

2. Приложение N 7 "Тарифы на оплату стационарной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2013 год от 29 декабря 2012 года изложить в новой редакции:

- "Приложение N 7 "Базовые ставки на оплату стационарной помощи по обязательному медицинскому страхованию по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ)" к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2013 год от 29 декабря 2012 года" (прилагается);

3. В приложение N 18 "Порядок применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2013 год от 29 декабря 2012 года внести следующие изменения:

3.1. четвертый абзац пункта 1.1. раздела 1 после слов "законченный случай лечения в соответствии со стандартами, устанавливаемыми Минздравом России" дополнить словами ", законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний" далее по тексту;

3.2. в разделе 6 "Порядок применения тарифов по ОМС при оказании стационарной помощи":

- подпункт а) изложить в следующей редакции:

"а) законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний";

- в последнем абзаце слова "из расчета стоимости 1 койко-дня по уходу за ребенком и числа дней пребывания с ребенком" исключить;

3.3. подраздел 6.1. "Порядок применения тарифа по ОМС за законченный случай госпитализации с учетом стандартов оказания медицинской помощи на основании тарифа профильного койко-дня" раздела 6 "Порядок применения тарифов по ОМС при оказании стационарной помощи" изложить в следующей редакции:

"6.1. Порядок оплаты стационарной медицинской помощи, оплачиваемой по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ)

Оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ).

КСГ подразделяются на два раздела: терапевтические клинико-статистические группы заболеваний (приложение N 29) и хирургические клинико-статистические группы заболеваний (при выполнении оперативных вмешательств) (приложение N 30).

Расшифровка терапевтических групп осуществляется по МКБ-10 в соответствии с приложением N 31 к настоящему Дополнительному соглашению.

Расшифровка хирургических групп осуществляется по номенклатуре услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н, в соответствии с приложением N 32 к настоящему Дополнительному соглашению.

Оплата по хирургической КСГ осуществляется в случае, если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено оперативное вмешательство. Для осуществления отнесения случая к хирургической КСГ медицинские организации обязаны вести учет выполненных оперативных вмешательств пациентам.

В том случае, если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось оперативное вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической клинико-статистической группе заболеваний, независимо от профиля койки.

В один срок лечения может быть предъявлено к оплате не более 1 клинико-статистической группы заболеваний.

Оплата по законченному случаю лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ, осуществляется на основе следующих параметров:

- базовая ставка на оплату стационарной помощи по обязательному медицинскому страхованию по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ) (приложение N 7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2013 год от 29 декабря 2012 года);

- коэффициент относительной затратоемкости КСГ, учитывающий:

а) возрастные категории пациента (дети - от 0 до 17 лет 11 месяцев 29 дней и взрослые - 18 лет и старше);

б) уровень оснащенности и профильности медицинской организации.

В зависимости от возрастной категории пациента, уровня оснащенности и профильности, медицинские организации разделены на группы: первую группу - I (приложение N 33) и вторую группу - II (приложение N 34), применяющие различные коэффициенты относительной затратоемкости КСГ, указанные в приложениях N 29 и N 30.

Стоимость одного пролеченного случая при оплате по клинико-статистическим группам (С) для i медицинской организации определятся по следующей формуле:

, где,

j - клинико-статистическая группа;

БС - базовая ставка (для медицинских организаций, имеющих надбавку за работу на селе применяется соответствующая базовая ставка);

КЗj - коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе j.

Затраты по лечению больных в реанимационном отделении и палате интенсивной терапии учтены в тарифах по законченному случаю лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ.

По мере необходимости и развития способа оплаты по КСГ комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области могут устанавливаться дополнительные поправочные коэффициенты:

- управленческий коэффициент по КСГ;

- коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи;

- коэффициент сложности курации пациентов.

Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком.

1. для терапевтических КСГ:

1.1. за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую терапевтическую клинико-статистическую группу заболеваний, предъявляется к оплате при условии выполнения объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных стандартом медицинской помощи (далее - СМП) и фактической длительности лечения не менее 50% нормативного срока, установленного СМП, утвержденных приказами министерства здравоохранения Российской Федерации, в случае их отсутствия - приказами министерства здравоохранения Нижегородской области;

1.2. за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую терапевтическую клинико-статистическую группу заболеваний, с фактической длительностью лечения менее 50% нормативного срока, установленного СМП, предъявляется к оплате по стоимости КСГ при выполнении в полном объеме диагностических мероприятий и/или достижении ожидаемого результата лечения, с учетом этапов контроля качества медицинской помощи. В случае, если объемы диагностических мероприятий не выполнены и/или ожидаемый результат лечения не достигнут, оплата осуществляется за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 койко-дня для оплаты незавершенного случая лечения с учетом КСГ (приложение N 35), но не более стоимости КСГ;

1.3. оплата незавершенного случая лечения пациента (пациент переведен в другую медицинскую организацию, выписан по независящим от медицинской организации причинам - карантин, самовольный уход и т.п., в связи со смертью пациента) осуществляется за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 койко-дня для оплаты незавершенного случая лечения с учетом КСГ (приложение N 35), но не более стоимости КСГ;

2. для хирургических КСГ:

2.1. за законченный случай лечения заболевания, включенного в хирургическую КСГ, предъявляется к оплате независимо от сроков госпитализации, в случае проведения оперативного вмешательства и достижения клинически ожидаемого результата случая (выздоровления, улучшения, стабилизации состояния, отсутствия угрожающих жизни и здоровью состояний (осложнений) требующих круглосуточного наблюдения), при благоприятном ближайшем клиническом прогнозе. В случае летального исхода по независящим от медицинской организации причинам оплата за законченный случай осуществляется при выполнении оперативного вмешательства и реанимационных мероприятий в полном объеме, что подтверждается результатами экспертизы качества медицинской помощи;

2.2. оплата незавершенного случая лечения пациента (пациент выписан до достижения клинически ожидаемого результата и/или недостижения стабилизации состояния, отсутствия благоприятного ближайшего клинического прогноза, невыполнения хирургического вмешательства в полном объеме) осуществляется за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 койко-дня для оплаты незавершенного случая лечения с учетом КСГ (приложение N 35), но не более стоимости КСГ;

3. особые случаи оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, по КСГ:

3.1. если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько оперативных вмешательств, оплата осуществляется по клинико-статистической группе заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент затратоемкости;

3.2. при переводе застрахованного по медицинским показаниям из терапевтического отделения в хирургическое отделение для выполнения неотложного оперативного вмешательства оплате подлежат оба случая;

3.3. в случае госпитализации беременной женщины досрочно до родов нахождение ее в отделении патологии беременных оплачивается по стоимости 1 койко-дня для оплаты незавершенного случая лечения с учетом КСГ (приложение N 35), но не более стоимости КСГ;

3.4. при изменении стоимости КСГ в период лечения пациента, оплата медицинской помощи осуществляется в соответствии со стоимостью КСГ, установленной на день выписки больного.

4. Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарами, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату в СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации. Для целей персонифицированного учета медицинских услуг представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в стационаре.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стационарных больных, выбывших из медицинской организации. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

5. Использование средств ОМС, полученных за стационарную медицинскую помощь, оплачиваемую по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую КСГ, осуществляется следующим образом:

N/N	Наименование	Расходы всего (%)	Удельный вес по статьям расходов (%):
			Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	Медикаменты	Расходы на текущее содержание медицинских организаций, включая расходы на питание, мягкий инвентарь и коммунальные услуги
1.	для медицинских организаций, имеющих надбавку за работу на селе	100%	не более 66%	не менее 15%	не более 19%
2.	для ГБУЗ НО "Нижегородский областной онкологический диспансер"	100%	не более 48%	не менее 41%	не более 11%
3.	для ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница"	100%	не более 61%	не менее 22%	не более 17%
4.	для детских больниц, юридических лиц	100%	не более 65%	не менее 17%	не более 18%
5.	для родильных домов, юридических лиц	100%	не более 68%	не менее 20%	не более 12%
6.	для всех медицинских организаций, не указанных выше	100%	не более 58%	не менее 20%	не более 22%	".

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. Настоящее Дополнительное соглашение вступает в действие с 1 ноября 2013 года и действует по 31 декабря 2013 года.

7. Приложение N 7 "Тарифы на оплату стационарной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2013 год от 29 декабря 2012 года, считать утратившим силу с 1 ноября 2013 года.

8. Настоящее Дополнительное соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу: один экземпляр хранится в министерстве, второй - в ТФОМС Нижегородской области. Для других Сторон соглашения предоставляются копии настоящего дополнительного соглашения, заверенные ТФОМС Нижегородской области.

Настоящее Дополнительное соглашение подлежит хранению в соответствии с правилами организации государственного архивного фонда.

от министерства здравоохранения Нижегородской области:

Министр здравоохранения Нижегородской области

_________________ А.В. Карцевский

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области:

Директор

_________________ Е.И. Хлабутина

от Нижегородской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации:

Председатель

_________________ Л.В. Лукичева

от Нижегородского отделения Российской медицинской ассоциации:

Председатель правления

_________________ Г.А. Ганичев

от филиала ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Нижнем Новгороде:

Директор

_________________ И.Р. Голубева

от филиала ЗАО "Капитал Медицинское страхование" в г. Нижнем Новгороде:

Исполнительный директор

_________________ Т.В. Платонова

от Нижегородского филиала ОАО "РОСНО-МС":

Директор

_________________ В.А. Емелина

от Нижегородского филиала ООО "СМК РЕСО-МЕД":

Директор

_________________ И.М. Кулакова