Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к постановлению избирательной
комиссии Нижегородской области
от 4 июня 2013 г. N 052/644-5

В избирательную комиссию
___________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
___________________________________________
от гражданина Российской Федерации
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата
в родительном падеже)

Заявление

Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению _____________

____________________________________________________________________ ___

(наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом на должность главы муниципального образования

____________________________________________________________________ ____.

(наименование муниципального образования)

В случае избрания главой муниципального образования обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании главой муниципального образования сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом главы муниципального образования, и представить в избирательную комиссию муниципального образования копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом главы муниципального образования, либо копии документов, удостоверяющих, что мною было подано заявление об освобождении от таких обязанностей. Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность главы муниципального образования

____________________________________________________________________ _______

(наименование муниципального образования)

и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

							,
(фамилия, имя, отчество)
(дата и место рождения)
адрес места жительства
(индекс, наименование субъекта
			,
Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,				(вид, серия, улица, номер дома, квартиры)
номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт, наименование и код органа,
	,		,		,
выдавшего данный документ)		(гражданство)		(образование)		(наименование основного
			,
места работы или службы, должность, при их отсутствии род занятий)				(сведения об исполнении
							,
обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа)
							,
(принадлежность к политической партии или иному общественному объединению и статус в нем)
			,
(сведения об иностранном гражданстве)				(сведения о неснятой или непогашенной судимости)
			,
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества				(номера контактных телефонов)

(подпись)

(дата)