Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 28 апреля 2014 г. N 282

"Приложение 1
к Положению о порядке и условиях
присвоения звания "Ветеран труда" на
территории Нижегородской области

В комиссию по присвоению звания "Ветеран труда"
на территории Нижегородской области
от __________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________
____________________________________
паспорт _____________________________
(серия, номер, кем, когда выдан)
____________________________________
тел. ________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда" на основании прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Даю согласие государственному казенному учреждению Нижегородской области "Управление социальной защиты населения

____________________________________________________________________ _________"

(___________________________________________________________________ _________),

(адрес)

министерству социальной политики Нижегородской области (г. Нижний Новгород, ул. Рождественская, д. 2) на сбор (обновление, изменение) и использование моих персональных данных (информации о гражданстве Российской Федерации, регистрации по месту жительства, о награждении, о трудовом стаже) при рассмотрении заявления о присвоении мне звания "Ветеран труда" на срок его рассмотрения и принятия по нему решения в соответствии с Положением о порядке и условиях присвоения звания "Ветеран труда" на территории Нижегородской области, утвержденным постановлением Правительства Нижегородской области от 21 июня 2006 года N 203.

_____________________ (дата)

_____________________ (подпись)

Документы гр. _______________________________ приняты "___" _______ 20___г.

____________________________________________________________________ ____

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(линия отреза)

Расписка о принятии заявления

Документы на присвоение звания "Ветеран труда" гр. ______________________ приняты "___" _____________ 20__г.

____________________________________________________________________ ____

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)"