Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 16 июля 2014 г. N 473

"Приложение 2
к Положению о мониторинге состояния условий
и охраны труда у работодателей, осуществляющих
деятельность на территории Нижегородской области

Формы предоставления сведений (баз данных)

1. Основные показатели состояния условий и охраны труда и информация об управлении охраной труда на территориях муниципальных районов и городских округов Нижегородской области.

Муниципальный район (городской округ) Нижегородской области ____________ Год ________ Итоги за год (1-ое полугодие)

Таблица 1

Вид экономической деятельности (ВЭД)

Количество организаций - юридических лиц

Количество работодателей индивидуальных предпринимателей (ИП)

Количество штатных специалистов по охране труда

Общее количество

Сведения о производственном травматизме (количество пострадавших)

Количество коллективных договоров, содержащих мероприятия по охране труда

всего

в т.ч. с численностью работников 50 человек и менее

работников

в том числе женщин

рабочих мест

со смертельным исходом

с тяжелым исходом

при групповых несчастных случаях

Всего

в том числе у работодателей - ИП

Всего

в том числе у работодателей - ИП

Всего

в том числе у работодателей - ИП

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Всего по ВЭД

Обрабатывающие производства

Сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство

Производство и распределение электроэнергии, газа и воды

Строительство

Оптовая и розничная торговля

Гостиницы и рестораны

Транспорт и связь

Операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг

Образование

Здравоохранение и предоставление социальных услуг

Предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг

Прочие ВЭД

Таблица 2

Муниципальное образование	Специалист или руководитель структурного подразделения администрации муниципального образования, на которых возложены вопросы охраны труда				Муниципальная межведомственная комиссия по охране труда (МВК)		Наличие муниципального плана (программа) улучшения условий и охраны труда (реквизиты соответствующего нормативного акта, срок действия)	Наличие системы управления охраной труда (реквизиты соответствующего нормативного акта)
	Фамилия, имя, отчество	Должность	Тел.	Электронная почта (E-mail)	Председатель МВК (фамилия, имя, отчество, должность)	Нормативный акт об утверждении состава МВК и Положения об МВК
1	2	3	4	5	6	7	8	9

2. Информация о произошедших на территории муниципального образования Нижегородской области несчастных случаях на производстве (групповых, с тяжелым и смертельным исходом).

N п/п	Дата и время несчастного случая	Наименование организации, Ф.И.О. руководителя, контактный телефон и электронная почта; Ф.И.О. работодателя - физического лица	Ф.И.О. пострадавшего, должность (профессия), возраст	Обстоятельства (предварительные)	Вид (тяжелый, групповой, со смертельным исходом)
1	2	3	4	5	6

3. Численность обученных по охране труда руководителей и специалистов организаций, а также работодателей - индивидуальных предпринимателей (ИП) в Нижегородской области.

Муниципальное образование	Код по ОКВЭД	Всего	Из них по категориям и направлениям					по методам и приемам оказания первой помощи пострадавшим
			руководители организаций, руководители структурных подразделений организаций, главные специалисты, заместители вышеуказанных категорий, работодатели - индивидуальные предприниматели	работники служб охраны труда, в т.ч. при повышении квалификации; специалисты, на которых работодателем возложены функции по охране труда	уполномоченные по охране труда профсоюзов или трудового коллектива	руководители и специалисты организаций, оказывающих услуги в области охраны труда, эксперты по специальной оценке условий труда, в т.ч. при повышении квалификации	прочие
1	2	3	4	5	6	7	8	9

4. Результаты проведения специальной оценки условий труда в организациях Нижегородской области.

Наименование организации, осуществляющей оценку _______________________________

Отчетный период: 1-е (2-е) полугодие 20_ года

N п/п	Наименование организации	Муниципальное образование (городской округ, муниципальный район)	ОКВЭД	Количество рабочих мест (РМ) в данной организации	Количество работников в данной организации	В том числе женщин	Количество РМ, на которых проведена специальная оценка условий труда			Результаты специальной оценки условий труда
										Количество РМ/чел. с классами условий труда
										1			2			3 (вредные)			4 (опасные)
							РМ	чел.	жен.	РМ	чел.	жен.	РМ	чел.	жен.	РМ	чел.	жен.	РМ	чел.	жен.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22

5. Сведения о состоянии условий и охраны труда в муниципальных учреждениях (предприятиях и организациях).

Муниципальное образование ___________________________________________________

N п/п	Наименование подведомственного муниципального учреждения (предприятия, организации)	Общее количество работников	Общее количество рабочих мест	Охват спецоценкой условий труда с учетом 5-летнего срока действия результатов		Удельный вес работников, занятых в условиях, не отвечающих санитарным нормам по данным спецоценки условий труда	Количество несчастных случаев на производстве		Наличие службы охраны труда, кол-во человек	Наличие системы управления охраной труда, N приказа о внедрении	Наличие коллективного договора, срок действия
							тяжелых, групповых, со смертельным исходом	"легких"
				рабочих мест	работников на этих рабочих местах
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	ИТОГО:					Х				Х	Х

6. Сведения о добровольной сертификации в сфере охраны труда в организациях Нижегородской области.

Орган по сертификации ______________________________________________________

N	Наименование организации	Система сертификации	N выданного сертификата	Срок действия сертификата
1	2	3	4	5