Приложение 2. Форма донесения о выявленном больном (трупе) с подозрением на инфекционное заболевание, имеющим международное значение

Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения
Нижегородской области и
Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 12 августа 2014 г. N 1805/55-О

Форма донесения
о выявленном больном (трупе) с подозрением на инфекционное заболевание, имеющим международное значение <*>

- фамилия, имя, отчество, возраст (год рождения) больного (трупа);

- название страны, города, района (территории), откуда прибыл больной (труп), маршрут следования с указанием адресов остановочных пунктов и дат, каким видом транспорта прибыл (номер поезда, автомашины, рейс самолета, судна), время и дата прибытия;

- адрес постоянного места жительства, гражданство больного (трупа);

- дата заболевания;

- предварительный диагноз, кем поставлен (фамилия врача, его должность, название учреждения), на основании каких данных (клинических, эпидемиологических, патологоанатомических);

- дата, время, место выявления больного (трупа);

- где находится больной (труп) в настоящее время (стационар, морг, самолет, поезд, судно и т.д.);

- краткий эпидемиологический анамнез, клиническая картина и тяжесть заболевания;

- принимал ли химиотерапевтические препараты, антибиотики, какие, когда, дозы, количество, даты начала и окончания приема;

- получал ли профилактические прививки, какие, сроки прививок;

- меры, принятые по локализации и ликвидации очага заболевания (количество выявленных лиц, контактировавших с больным (трупом), дезинфекционные и другие противоэпидемические мероприятия);

- какая требуется помощь: консультанты, медикаменты, дезинфицирующие средства, средства защиты, транспорт и т.п.;

- подпись под данным сообщением (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность);

- фамилии передавшего и принявшего данное сообщение, дата и час передачи сообщения.

<*> - заполняется врачом МО, передается по схеме информирования