Приложение N 4. Акт использования медикаментов и изделий ГБУЗ НО

Приложение N 4
к плану приведения в готовность

Акт
использования медикаментов и изделий
ГБУЗ НО "_____________________"

1. Дата и время начала использования медикаментов и изделий медицинского назначения:

_________ часов _________ минут "___" _______________ 20__ года

2. Ф.И.О. и должность лица, выдавшего медикаменты и медицинские изделия (медицинской организации):

__________________________ ________________________________________________

3. Ф.И.О. и должность лица, получившего медикаменты и медицинские изделия (старшего бригады):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

4. Характер ЧС (описать кратко):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Количество пораженных:

Всего _________ чел., из них детей _________ чел.,

в том числе: в тяжелом состоянии ________ чел., из них детей ________ чел.,

в состоянии ср. тяжести _________ чел., из них детей _________ чел.,

в удовлетворительном, состоянии _________ чел., из них детей _________ чел.

Наименование, количество и стоимость израсходованных материалов:

N п/п	Наименование	Кол-во	Стоимость единицы	Общая стоимость
Итого

Главный врач "____________"	______________________	______________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

Примечание:

1 Акт заполняется в 4 экземплярах и заверяется подписью руководителя учреждения и печатью.

2. К каждому экземпляру акта пр