Приложение N 2. Заявление о согласовании органом муниципального жилищного контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 2
к Административному регламенту

Куда: _________________________________
(наименование органа прокуратуры)
От: ___________________________________
(наименование органа муниципального
жилищного контроля
с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального жилищного контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______,

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/Ф.И.О., место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________

____________________________________________________________________ ______.

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________ ______.

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки: "____" _________________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки: "___" ч "____" мин.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственная контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(копия распоряжения администрации города Арзамаса о проведении внеплановой выездной проверки, документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

___________________________	___________________________	___________________________
(наименование должностного лица)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Дата и время составления документа: _______________________________________