Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Административному регламенту

____________________________________________________________________ ____

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

__________________________ (место составления акта) __________________________ (время составления акта)

"__" __________ 20__ г. (дата составления акта)

Акт
проверки органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N __________________

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________ ____

(место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(название и реквизиты распоряжения Администрации города Арзамаса о проведении проверки)

была проведена ________________________________________________ проверка в

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

отношении:

____________________________________________________________________ ___

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ____ 20 г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

"__" ____ 20 г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

(рабочих дней/часов)

Начало проверки "____"__________________20___года в ____ ч. ____ мин.

Проверка окончена "____"__________________20___года в ____ ч. ____ мин.

Акт составлен: ___________________________________________________________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ___

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ___

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ___________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: __________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

____________________________________________________________________ ____

(иное лицо, присутствующее при проведении проверки (должность, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), наименование организации))

В ходе проведения проверки:

Обследован объект _______________________________________________________

(адрес) __________________________________________________________________

Характеристика объекта

материал стен ______________ кровля __________________ подвал ________________

общая площадь ________, проверяемая площадь _________, этажность ____ число секций ______

площадь придомовой территории ______________ год постройки _________________

дополнительные сведения _________________________________________________

проверены следующие документы:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов, с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения:

N п/п	Выявлены нарушения обязательных требований (с указанием характера нарушений, сведений о лицах, допустивших выявленные нарушения):	Нарушенный нормативный правовой акт (пункты, статьи)
1	2	3

выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального жилищного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):______________________________________

____________________________________________________________________ ____

нарушений не выявлено ___________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального жилищного контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ____________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________________

____________________________________________________________________ ____

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" __________ 20__ г. _________________________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ ____

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)