Приложение N 4. Акт проверки гражданина органом муниципального жилищного контроля

Приложение N 4
к Административному регламенту

____________________________________________________________________ ____

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

__________________________ (место составления акта) __________________________ (время составления акта)

"__" __________ 20__ г. (дата составления акта)

Акт
проверки гражданина органом муниципального жилищного контроля N ___________

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________ ____

(место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(название и реквизиты распоряжения Администрации города Арзамаса о проведении

проверки)

была проведена _______________________________________________ проверка в

(внеплановая, документарная/выездная)

отношении:

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"__" ____ 20 г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

(рабочих дней/часов)

Начало проверки "____"__________________20___года в ____ ч. ____ мин.

Проверка окончена "____"__________________20___года в ____ ч. ____ мин.

Акт составлен: ____________________________________________________________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _____

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

____________________________________________________________________ _____

(иное лицо, присутствующее при проведении проверки (должность, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), наименование организации))

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов, с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения):

N п/п	Выявлены нарушения обязательных требований (с указанием характера нарушений, сведений о лицах, допустивших выявленные нарушения):	Нарушенный нормативный правовой акт (пункты, статьи)
1	2	3

выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального жилищного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):______________________________________

____________________________________________________________________ ____

нарушений не выявлено ___________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ____________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________________

____________________________________________________________________ ____

Подписи лиц, участвующих при проведении проверки:

________________________ ________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________________________ _______________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество гражданина, его уполномоченного представителя)

"____" __________ 20__ г. _________________________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ ____

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)