Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 8 октября 2014 г. N 2305

Приложение 6
к Положению об обеспечении
медицинских организаций бланками
медицинских справок о допуске
к управлению транспортными средствами"

Отчет
об использовании бланков справок

Дата __________ N ____________

________________________________________ (наименование организации)

_______________ (ОГРН)

______________ (ИНН)

лицензия <*> N ____ Дата ______ Срок действия с ____________ по ___________

Количество бланков медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами
N п/п	Серия справки	Номер справки	Фамилия	Имя	Отчество	Дата выдачи справки
1	2	3	4	5	6	7

<*> Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на осуществление медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством.

___________________________ (руководитель организации)	___________ (подпись)	___________________________ (Ф.И.О.)
___________________________ (гл. бухгалтер организации)	___________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О.)

Дата

Печать