Приложение N 2. О летальных случаях от гриппа, ОРВИ, внебольничных пневмоний

Приложение N 2

О летальных случаях от гриппа, ОРВИ, внебольничных пневмоний
по состоянию на _______ 2014 года (нарастающим итогом)

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Регистрация случая (первичный/уточненный)	Район	Ф.И.О.	Пол	Возраст	Адрес проживания	Беременность, сроки	Место работы, профессия/место учебы	Дата последнего посещения организ. коллектива (работа, учеба)	Вакцинация против гриппа, дата, вакцина	Выезд за пределы области в течение 10 дн. до заболевания

12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
Анамнез заболевания до обращения	Дата заболевания	Дата обращения, место обращения	Жалобы и симптомы	Диагноз при обращении	Дата госпитализации	На какой день от начала заболевания госпитализирован	Причина поздней госпитализации	Место госпитализации, отделение	Диагноз при поступлении	Тяжесть при поступлении	Сопутствующие заболевания

24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34
Даты назначения всех противовир. и антибактериальн. препаратов, наименование	Дата и время перевода в реанимационное отд. (ПИТ)	Дата и время снижения показателя сатурации кислорода (менее 90%)	Дата и время проведения неинвазивной оксигенации легких	Длительность подключения к ИВЛ	Дата смерти	Окончательный клинический диагноз	Диагноз патологоанатомический предварительный	Диагноз патологоанатомический окончательный	Дата, вид и результат прижизненного лабораторного обследования	Дата, вид и результат посмертного лабораторного обследования