Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 6 июня 2014 г. N 2237

"Приложение N 1.1
к Порядку предоставления
из бюджета города Дзержинска
субсидий муниципальным
унитарным предприятиям
на проведение ремонта
теплоэнергетического
оборудования

В Администрацию города
Дзержинска Нижегородской области
От ________________________________
(наименование организации)
____________________________________
(юридический адрес, контактный телефон)

Заявка
на предоставление субсидии на оплату приобретаемого оборудования

Прошу выделить субсидию за счет средств бюджета города Дзержинска в размере ________________________________ (сумма прописью) рублей ______ копеек на оплату следующего приобретаемого теплоэнергетического оборудования:

N п/п	Наименование, цель приобретения теплоэнергетического оборудования	Стоимость теплоэнергетического оборудования (сумма субсидии) (руб.)
1	2	3
1.
2.
...
	Итого

Гарантирую целевое использование вышеуказанных бюджетных средств.

Ф.И.О. руководителя предприятия		/
			(подпись)
М.П.

СОГЛАСОВАНО:

директор департамента ЖКХ Администрации города Дзержинска

И.О. Фамилия