Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 6 июня 2014 г. N 2237

"Приложение N 2
к Порядку предоставления
из бюджета города Дзержинска
субсидий муниципальным
унитарным предприятиям
на проведение ремонта
теплоэнергетического
оборудования

В Администрацию города Дзержинска
Нижегородской области
От ________________________________
(наименование организации)
_____________________________________
(юридический адрес, контактный телефон)

Заявка
на предоставление субсидии на оплату работ по ремонту теплоэнергетического оборудования

Прошу выделить субсидию за счет средств бюджета города Дзержинска в размере ________________________________ (сумма прописью) рублей ______ копеек на оплату работ по ремонту следующего теплоэнергетического оборудования:

N п/п	Наименование оборудования, вид, объем ремонта	Стоимость работ по ремонту теплоэнергетического оборудования (руб.)	Размер субсидии на оплату приобретаемого теплоэнергетического оборудования (руб.)	Сумма субсидии на оплату работ (руб.) (ст. 3 - ст. 4)
1	2	3	4	5
1.
2.
...
	Итого

Гарантирую целевое использование вышеуказанных бюджетных средств.

Ф.И.О. руководителя предприятия		/
			(подпись)
М.П.

СОГЛАСОВАНО:

директор департамента ЖКХ Администрации города Дзержинска

И.О. Фамилия