Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации города
от 11 июля 2014 г. N 2621

Форма "А"

Дата поступления: / ___ /___ / 2014

Исходящий электронный адрес: ____________@

Регистрационный номер: N ____

____________________________________________

(дата поступления, E-mail, регистрационный номер
заполняются специалистом департамента)

Заявление
на участие в городском конкурсе молодежных проектов

Я, _________________________________________________________________________ _______

(указать полностью фамилию, имя и отчество)

прошу принять к рассмотрению по номинации городского конкурса молодежных проектов

____________________________________________________________________ ______________

(номер номинации и название номинации согласно Положению)

мой проект

____________________________________________________________________ ______________

(название проекта)

на соискание победителя городского конкурса молодежных проектов.

О себе сообщаю следующие персональные данные, необходимые для проведения Конкурса и в случае признания победителем перечисления денежного поощрения в виде премии.

Почтовый адрес с индексом	000 000
Контактный телефон	+7
Адрес электронной почты	_____________@

К заявлению мною прилагаются сканированные копии:

1) паспорта гражданина Российской Федерации - разворот с фотографией и страницы с отметками о регистрации по месту жительства;

2) справки из банка с указанием номера расчетного/лицевого счета претендента на участие в Конкурсе и реквизитов банка (наименование банка, БИК, номер корреспондентского счета).

С постановлением администрации города Нижнего Новгорода "О проведении городского конкурса молодежных проектов" и с Положением "О городском конкурсе молодежных проектов" ознакомлен. С условиями Конкурса и предоставления премии согласен.

Настоящим даю согласие департаменту по спорту и молодежной политике администрации города Нижнего Новгорода или уполномоченному органу на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в городском конкурсе молодежных проектов. В случае признания победителем Конкурса даю согласие на информирование общественности о победителях Конкурса и их проектах, а также использование представленных текстов, графических изображений, фото- и видеоматериалов.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в городском конкурсе молодежных проектов, подтверждаю.

"_____" ________2014 г.

________ / ____________________

(подпись / фамилия и инициалы)

Форма "Б"

Карта проекта

* Пункты, обязательные для заполнения

Номинация Конкурса*
Название проекта*
Проектная группа	Руководитель проекта
	Ф.И.О. (указать полностью) автора или руководителя проекта*
	Адрес фактического проживания*
	000 000
	Городской (с кодом) или мобильный телефоны*
	Адрес электронной почты*
	Адрес персонального сайта (сайта проекта)
	Адреса социальных сетей (ЖЖ, Вконтакте, Твиттер, и др.)
	Место учебы или работы*
	Команда проекта* (Ф.И.О., функциональные обязанности и опыт работы основных исполнителей проекта)
	1. 2. 3. ...
География проекта	Районы города, в которых реализуется проект*
Период реализации проекта*	Продолжительность проекта (в месяцах)
	Начало реализации проекта (день, месяц, год)
	Окончание реализации проекта (день, месяц, год)
Ресурсы проекта*	Затраченные средства (в рублях)
	Имеющаяся сумма (в рублях)
	Предполагаемая сумма софинансирования (в рублях) проекта за счет средств региональных и местных бюджетов с указанием наименования органа государственной власти и/или местного самоуправления, участвующих в финансировании проекта
	Предполагаемая сумма софинансирования (в рублях) проекта за счет внебюджетных источников с указанием наименования организаций, участвующих в финансировании проекта
	Полная стоимость проекта (в рублях)
	Команда проекта (кол-во человек)
	Помещение
	Оборудование
	Партнерство (соглашения с органами государственной власти и местного самоуправления, коммерческими и некоммерческими организациями в реализации проекта)

Описание проекта

Аннотация* (описание продукта, технологии, услуги не > 0,3 стр.)
Актуальность* (решаемые общественно значимые проблемы и /или потребность в продукте и услуге, не > 1 стр.)
Целевые группы* (на которые направлен проект)
Цель проекта*
Задачи проекта*	1) 2) 3) ...
Методы реализации проекта* (способы реализации проекта, ведущие к решению поставленных задач)
Календарный план реализации проекта* (основные мероприятия)	Мероприятие	Сроки (дд.мм.гг)			Количественные показатели
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	...
Смета расходов* (статьи, на которые планируется потратить денежную часть премии)	Статья расходов		Стоимость (ед.), руб.	Кол-во единиц		Всего, руб.
	ИТОГО:
Результаты*	Достигнутые результаты (позитивные изменения, произошедшие в результате реализации проекта)
	Количественные показатели (указать основные количественные результаты, включая численность вовлечения молодежи в мероприятия проекта)
	Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)
	Ожидаемые результаты (позитивные изменения, которые произойдут по завершению проекта)
	Количественные показатели (указать основные количественные результаты, включая численность вовлечения молодежи в мероприятия проекта)
	Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)
Методы оценки* (способы оценки результатов)
Опыт работы* (опыт по реализации аналогичных проектов)
Мультипликативность* (как и где может распространяться опыт по реализации проекта в других регионах)
Демонстрация проекта*	Информация о проекте в сети Интернет (укажите название материалов и ссылки на них)
	Презентация проекта на молодежных мероприятиях (укажите название, дату и место проведения мероприятий)

Форма "В"

Отчет
о реализации проекта

* Пункты, обязательные для заполнения

Номинация Конкурса*
Название проекта*
Проектная группа	Руководитель проекта
	Ф.И.О. (указать полностью) автора или руководителя проекта*
	Адрес фактического проживания*
	000 000
	Городской (с кодом) или мобильный телефоны*
	Адрес электронной почты*
	Адрес персонального сайта (сайта проекта)
	Адреса социальных сетей (ЖЖ, Вконтакте, Твиттер, и др.)
	Место учебы или работы*
	Команда проекта* (Ф.И.О., функциональные обязанности и опыт работы основных исполнителей проекта)
	1. 2. 3. ...
География проекта	Районы города, в которых реализуется проект*
Период реализации проекта*	Продолжительность проекта (в месяцах)
	Начало реализации проекта (день, месяц, год)
	Окончание реализации проекта (день, месяц, год)
Ресурсы проекта*	Затраченные средства (в рублях)
	Сумма софинансирования (в рублях) проекта за счет средств региональных и местных бюджетов с указанием наименования органа государственной власти и/или местного самоуправления, участвующих в финансировании проекта
	Сумма софинансирования (в рублях) проекта за счет внебюджетных источников с указанием наименования организаций, участвующих в финансировании проекта
	Полная стоимость проекта (в рублях)
	Команда проекта (кол-во человек)
	Помещение
	Оборудование
	Партнерство (соглашения с органами государственной власти и местного самоуправления, коммерческими и некоммерческими организациями в реализации проекта)
Целевые группы* (на которые реализован проект)
Календарный план реализации проекта* (основные мероприятия по факту)	Мероприятие	Сроки (дд.мм.гг)		Количественные показатели
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	...
Смета расходов* (статьи, на которые потрачена денежная часть премии)	Статья расходов	Стоимость (ед.), руб.	Кол-во единиц		Всего, руб.
	ИТОГО:
Результаты*	Достигнутые результаты (позитивные изменения, произошедшие в результате реализации проекта)
	Количественные показатели (указать основные количественные результаты, включая численность вовлечения молодежи в мероприятия проекта)
	Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)
Методы оценки* (способы оценки результатов)
Мультипликативность* (как и где распространялся или может распространяться опыт по реализации проекта)
Демонстрация проекта*	Информация о проекте в сети Интернет (укажите название материалов и ссылки на них)
	Презентация проекта на молодежных мероприятиях (укажите название, дату и место проведения мероприятий)