Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременных
денежных выплат донорам универсальных
групп крови в городском округе город Дзержинск

Главе Администрации г. Дзержинска

Г.В. Виноградову

От ________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. донора полностью)

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________

_________________________________

Паспорт: _________________________

выдан ____________________________

_________________________________

СНИЛС ____________________________

Номер тел. (моб.)___________________

Заявление

Мной осуществлено _________________________________________________________________

(количество прописью)

кроводачи, донаций плазмы

(подчеркнуть)

Прошу произвести единовременную денежную выплату в размере 3450 рублей.

Выплаты перечислить в банк _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование банка)

БИК _______________________ Счет N _________________________________

Лицевой счет получателя N ___________________________________________

Дата _______________ Подпись __________________