Приложение N 1. Заявка на предоставление Субсидии в виде гранта

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
на оказание муниципальной поддержки
в виде грантов - субсидии начинающим
малым предприятиям на создание
собственного дела в целях возмещения
части затрат, связанных с началом
предпринимательской деятельности,
выплат по передаче прав на франшизу
(паушальный взнос)

Заявка
на предоставление Субсидии в виде гранта

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование юридического лица - заявителя, с указанием организационно-правовой
формы; паспортные данные, Ф.И.О., место жительства физического лица - заявителя)

представляет на рассмотрение комиссии по отбору начинающих малых предприятий для оказания им государственной поддержки в виде грантов на создание собственного дела предпринимательский проект:

____________________________________________________________________ ______________,

(наименование бизнес-плана)

претендующий на получение муниципальной поддержки в форме Субсидии в размере

____________________________________________________________________ _______ рублей.

(сумма прописью)

Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Юридический адрес: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Фактический адрес: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Банковские реквизиты:

ИНН ____________________________________ КПП _____________________________________

Расч. счет ________________________________________________________________________

Наименование банка ________________________________________________________________

БИК банка _________________________________________________________________________

Кор. счет _________________________________________________________________________ _

Сфера реализации проекта __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Контактная информация:

Рабочий телефон / факс ___________________________________ / _________________________

E-mail (электронная почта) ___________________________________________________________

Количество наемных работников на момент подачи заявки: _______________________________

Планируемое количество создаваемых рабочих мест за период реализации проекта:

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель организации-заявителя (ФИО полностью), телефон _________________________

____________________________________________________________________ ______________

Контактное лицо (ФИО полностью), должность, телефон _________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Настоящим подтверждаем, что _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование субъекта малого предпринимательства)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- заявитель не имеет задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации;

- не проводится процедура ликвидации, банкротства, реорганизации;

- деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации, на день подачи заявки на участие в отборе;

- не является аффилированным лицом по отношению к другим субъектам малого предпринимательства, подавшим заявки на участие в отборе;

- не является получателем аналогичной государственной поддержки с момента регистрации субъекта малого предпринимательства.

Настоящим ________________________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого предпринимательства)

гарантирует достоверность представленной в заявке информации.

Если наша заявка будет принята к субсидированию, мы берем на себя обязательство использовать предоставленную субсидию по целевому назначению в соответствии с установленными требованиями, а также условиями договора о предоставлении субсидии.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуального предпринимателя)

______________________________________ / (подпись)

_____________________________________ / (расшифровка)

М.П. "____" _______________ 20____ года