Приложение 4

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 22 февраля 2017 г. N 484 настоящее приложение дополнено приложением N 4, вступающим в силу с момента официального опубликования названного постановления

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешений на ввод
объектов в эксплуатацию"

Документ
о соответствии параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации

"____" _________________ 20___ г.

Застройщик ___________________________________________ в лице _________________

(организация) (должность)

____________________________________________________________________ _________,

(Ф.И.О.)

действующий на основании _____________________________________________________,

____________________________________________________________________ __________.

(документ, удостоверяющий полномочия)

Генподрядчик ___________________________________________ в лице ________________

(организация) (должность)

____________________________________________________________________ __________,

(Ф.И.О.)

действующий на основании _____________________________________________________,

(документ, удостоверяющий полномочия)

подтверждают, что:

I. Строительство (реконструкция) объекта капитального строительства ____________

(наименование объекта (этапа) капитального строительства в соответствии с

____________________________________________________________________ ____ <1>,

утвержденной проектной документацией, кадастровый номер объекта)

расположенного по адресу: _________________________________________________

(адрес объекта капитального строительства в

____________________________________________________________________ ______

соответствии с государственным адресным реестром с указанием

____________________________________________________________________ ______ <2>,

реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером:

____________________________________________________________________ ______ <3>.

Строительный адрес: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______ <4>.

В отношении объекта капитального строительства выдано разрешение на строительство, N _______________, дата выдачи _____________, орган, выдавший разрешение на строительство _________________________________________________________________________ ________ <5>.

Строительство осуществлено по проекту, имеющему положительное заключение _______________________ от "___" __________________ 200__ г., N __________________, корректировка от "___" __________________ 200___ г. N _______________________.

II. Завершенный строительством (реконструкцией) объект капитального строительства имеет следующие показатели <6>:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений <7>	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество посещений
Вместимость
Количество этажей, в т.ч.
подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения <8>
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели <9>
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей, в т.ч.	шт.
подземных	шт.
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения <8>
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели <9>
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения <8>
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели <9>
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели <9>
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов <10>
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт х ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов
6. Стоимость строительства (заполняется для объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)
Стоимость строительства объекта - всего:	тыс. руб
в том числе строительно-монтажных работ	тыс. руб

III. Параметры объекта капитального строительства, в том числе требования энергетической эффективности и требования оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, _________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(наименование объекта в соответствии с утвержденной проектной документацией)

соответствуют утвержденной проектной документации.

Сведения о кадастровом инженере, выполнявшим технический план сооружения, реквизиты технического плана сооружения:

____________________________________________________________________ ______ <11>.

Директор "Застройщик"

(наименование организации)

_____________________ (должность)	_________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)	__________________ (расшифровка подписи)
М.П.(при наличии)

Сдал:

Директор "Генподрядчик"

(наименование организации)

_____________________ (должность)	_________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)	__________________ (расшифровка подписи)
М.П.(при наличии)

Лицо, осуществляющее строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора

_____________________ (должность)	_________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)	__________________ (расшифровка подписи)
М.П.(при наличии)

<1> Указываются в случае выдачи разрешения на ввод объектов использования а