Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 22 февраля 2017 г. N 484 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешений на ввод
объектов в эксплуатацию"
(с изменениями от 22 февраля 2017 г.)

Главе администрации
города Дзержинска
от _____________________________
_____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________
тел. _____________________________

Заявление

от "___" ___________ 20___ г.

Прошу в соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

наименование объекта ___________________________________________________________

по адресу (строительный, в соответствии с разрешением на строительство)

____________________________________________________________________ ___________

(город, район, улица, просп., пер. и т.д.)

полный ________________________________________________________________________

(в соответствии с актом установления юридического адреса)

При этом сообщаю:

строительство осуществлялось на основании _______________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(номер, дата разрешения на строительство)

право на пользование землей закреплено ___________________________________________

(номер, дата договора аренды

____________________________________________________________________ ____________

земельного участка, свидетельства о праве собственности на земельный

____________________________________________________________________ ____________

участок и т.д.)

Градостроительный план земельного участка от ______ N _______________

Кадастровый номер земельного участка _____________________________________________

Проект планировки территории и проект межевания территории (для линейных объектов)

____________________________________________________________________ ____________

(номер и дата утверждения )

____________________________________________________________________ ____________

Документы и (или) информация, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись документов, прилагаемых к заявлению о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

____________________________________________________________________ ____________

(наименование, адрес объекта)

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Кол-во экземпляров		Кол-во листов
		подлинные	копии	подлинные	копии

Заявитель (представитель заявителя)

____________________________ (Фамилия, имя, отчество)	___________________________ (должность, наименование организации)	____________ (подпись)
"___" _________________ 20___ г.
Контактный телефон _________________________________________