Приложение N 1. Заявка участника конкурса на разработку проекта Герба - официального символа городского округа город Дзержинск

Приложение N 1
к Положению о проведении конкурса
на разработку проекта Герба - официального символа
городского округа город Дзержинск

Заявка
участника конкурса на разработку проекта Герба - официального символа городского округа город Дзержинск

Краткая аннотация (описание) проекта:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Ф.И.О. автора проекта (участника Конкурса):

____________________________________________________________________ ______________

Дата рождения: ____________________________________________________________________

Место работы (род деятельности):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Контактные данные:

Мобильный телефон:

____________________________________________________________________ ______________

e-mail: _________________________________________________________________________ ___

Источник информации о Конкурсе (как Вы узнали о Конкурсе):

____________________________________________________________________ ______________

С условиями Конкурса ознакомлен(а) и согласен(а).

Даю согласие, в случае победы в Конкурсе, передать Администрации города Дзержинска все авторские права на владение и использование разработанного символа.

Подпись: ________________________________

Дата заполнения заявки ____________________