Приложение 1

Приложение 1
к приказу управления государственной
охраны объектов культурного наследия
Нижегородской области
от 30 октября 2014 г. N 172

"Приложение 1
к административному регламенту
управления государственной охраны объектов
культурного наследия Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача собственнику объекта культурного
наследия паспорта данного объекта"

Руководителю управления
государственной охраны
объектов культурного наследия
Нижегородской области
_____________________________
ул. Костина, д. 2, к. 117
г. Нижний Новгород, 603134

от _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ф.И.О., паспортные данные - для физических лиц; наименование организации,

Ф.И.О. руководителя - для юридических лиц

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проживающий(ая) по адресу <1>:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Контактный телефон:

Заявление <2>

В связи

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

прошу предоставить паспорт объекта культурного наследия (памятника истории

и культуры), расположенного по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение:

1) Доверенность лица, представляющего интересы собственника объекта

культурного наследия, оформленная надлежащим образом.

2) Один из документов, подтверждающих право собственности на объект культурного наследия:

а) Выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

б) Свидетельство о государственной регистрации права;

в) Копии правоустанавливающих документов на объект культурного наследия <3>.

Дата ___________

Подпись _______________

<1> Для физических лиц, для юридических лиц указать почтовый адрес.

<2> На бланке организации для юридических лиц.

<3> В случае, если право возникло до введения в действие Федерального закона от 21 июля 1997 года N 122-ФЗ "О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним".".