Приложение. Заявка на включение в реестр поставщиков социальных услуг в Нижегородской области

Приложение
к Положению о формировании и ведении
реестра поставщиков социальных
услуг в Нижегородской области

Заявка
на включение в реестр поставщиков социальных услуг в Нижегородской области
(утв. приказом министерства социальной политики Нижегородской области от 9 октября 2014 г. N 441)

___________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг в Нижегородской области)

1. Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг.

2. Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя.

3. Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц).

4. Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг).

5. Контактный телефон поставщика социальных услуг.

6. Адрес электронной почты поставщика социальных услуг.

7. Режим работы поставщика социальных услуг.

8. Ф.И.О. руководителя поставщика социальных услуг.

9. Сведения об имеющихся лицензиях и их реквизиты (при наличии).

10. Сведения об организационно-штатной структуре учреждения (подразделения, штатные единицы, сотрудники, наличие у кандидата для включения в реестр поставщиков социальных услуг квалифицированных кадров, имеющих профессиональное образование, соответствующее видам предоставляемых социальных услуг).

11. Сведения о формах социального обслуживания.

12. Перечень предоставляемых социальных услуг по форме(ам) социального обслуживания, виду(ам) социальных услуг.

13. Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания.

14. Информация о тарифах на предоставляемые социальные услуги по форме(ам) социального обслуживания, виду(ам) социальных услуг.

15. Сведения об условиях предоставления социальных услуг (документы, подтверждающие наличие у кандидата для включения в реестр поставщиков социальных услуг технического оснащения (оборудование, приборы, аппаратура и т.д.), соответствующего требованиям стандартов, технических условий и других нормативных документов, необходимого для оказания социальных услуг; постоянного места размещения (жилое/нежилое помещение), соответствующего требованиям санитарно-эпидемиологических правил).

16. Сведения о проводимых организацией акциях и мероприятиях.

17. Информация об участии кандидата для включения в реестр поставщиков социальных услуг в областных и федеральных конкурсах социально значимых проектов, о результативности реализации проектов (информация предоставляется за последние 5 лет).

18. Информация о результатах проведенных проверок надзорными органами, органами государственной власти.

19. Письма от органов исполнительной власти Иркутской области и структур Правительства Нижегородской области о целевом расходовании субсидий, предоставленных на реализацию социально значимых проектов (при условии участия кандидата для включения в реестр поставщиков социальных услуг в областных конкурсах социально значимых проектов).

20. Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет.

К заявке прилагаются следующие документы:

- копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (для юридических лиц) или свидетельства о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей), заверенная в установленном порядке;

- копии учредительных документов (для юридических лиц), заверенные в установленном порядке;

- копия свидетельства о постановке поставщика социальных услуг на учет в налоговом органе на территории Нижегородской области, заверенная в установленном порядке;

- копия лицензии (лицензий) на осуществление отдельных видов деятельности, подлежащих лицензированию в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- оригиналы либо копии документов, подтверждающие полномочия руководителя организации, заверенные в установленном порядке;

- копия приказа (решения) поставщика социальных услуг об утверждении тарифов на оказание социальных услуги.

(подпись) (должность, расшифровка)

М.П.

Ф.И.О., должность, контактный телефон исполнителя документа.