Приложение N 3. Информационный лист по оплате счетов медицинских организаций-исполнителей за оказание медицинской помощи гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю

Приложение N 3
к Положению о порядке оплаты амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи, оказанной застрахованным
гражданам по обязательному медицинскому страхованию
в Нижегородской области, на основе финансового
обеспечения с учетом половозрастной структуры
прикрепленного населения (с частичным фондодержанием)

Информационный лист
по оплате счетов медицинских организаций-исполнителей за оказание медицинской помощи гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю
от _______________________________________________________________
(наименование СМО)
за _____________ месяц 20 __ г.

N п/п	Код медицинской организации (по ПЭОД)	Наименование медицинской организации, ОГРН	Период отчета	Сумма, предъявленная к оплате в СМО за оказанную медицинскую помощь			Сумма, отклоненная от оплаты	Сумма, возмещенная за предыдущие месяцы	Итоговая сумма, оплаченная в текущем месяце
				всего	дневной стационар	амбулаторно-поликлиническая помощь

Приложение: электронный реестр оплаченной медицинской помощи, оказанной Исполнителями гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю.

Имя файла ______________________ в формате XLS

Размер в байтах ______________________________

Дата создания ________________________________

Электронный реестр
оплаченной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями-исполнителями гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю
____________________________________________________________ (наименование СМО) за ________________ месяц 20 __ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N амбулаторной карты/ медицинской карты	Раб./ нераб.	Серия и N полиса или серия и N паспорта или врем. свидетельства	Адрес места жительства	Наименование медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь	Вид медицинской помощи	Код МКБ-Х	Код и наименование врачебной должности (для амбулаторно-поликлинической помощи)	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Сумма оплаты за лечение (с учетом проведения МЭК)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Руководитель	Согласовано:
	Фондодержатель
__________ ________________________	__________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)	(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.	М.П.