Приложение N 1. Протокол N 1 согласования численности застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю

Приложение N 1
к Положению о порядке оплаты амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи, оказанной застрахованным
гражданам по обязательному медицинскому страхованию
в Нижегородской области, на основе финансового
обеспечения с учетом половозрастной структуры
прикрепленного населения (с частичным фондодержанием)

Протокол N 1
согласования численности застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю

____________________________________________________________________ _______

(наименование медицинской организации (структурного подразделения))

____________________________________________________________________ _______

(наименование СМО)

"___" __________ 20 __ г.

По состоянию на _______________ 20 __ г. численность застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю, по представленному страховой медицинской организацией регистру застрахованных составляет _______ человек (_______________________________________________________) человек,

(прописью)

в т.ч. по половозрастным категориям:

Половозрастная категория	моложе трудоспособного возраста
	0 - 4 года		5 - 17 лет
	муж.	жен.	муж.	жен.
Число граждан

Согласовано:	Согласовано:
Руководитель	Фондодержатель
___________________________________	___________________________________
(наименование СМО)	(наименование)
__________ ________________________	__________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О. руководителя)	(подпись) (Ф.И.О. гл. врача)
"___" __________________ 2011 г.	"___" __________________ 2011 г.
М.П.	М.П.

Согласовано:	Согласовано:
Руководитель	Директор Территориального фонда
___________________________________	______________________________ Е.И. Хлабутина (подпись) "___" __________________ 2011 г. М.П.