Приложение N 4. Порядок оплаты стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за законченный случай лечения заболевания в стоматологии, включенного в соответствующую стоматологическую группу заболеваний

Приложение N 4
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2020 год
от 30 декабря 2019 года

Порядок
оплаты стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за законченный случай лечения заболевания в стоматологии, включенного в соответствующую стоматологическую группу заболеваний

С изменениями и дополнениями от:

29 января, 20 февраля, 26 марта, 25 июня, 27 августа 2020 г.

1. Общие положения

В настоящем Порядке используются следующие термины и определения:

Законченный случай лечения в стоматологии по СТГ - предоставление стоматологической медицинской помощи по заболеванию, включенному в СТГ, с оказанием услуг, определенных для данной СТГ с учетом кратности их предоставления, с первичного обращения до достижения клинического результата (выздоровление, достижение ремиссии, восстановление коронки зуба и т.д.) при отсутствии клинических показаний для повторного обращения.

Например:

- при лечении заболеваний твердых тканей зуба, или при проведении эндодонтического лечения - установка постоянной пломбы;

- при лечении других заболеваний - проведение полного курса лечения до выздоровления, или ремиссии.

Незаконченный случай лечения в стоматологии по СТГ - предоставление стоматологической медицинской помощи по заболеванию, включенному в СТГ, с оказанием услуг, определенных для данной СТГ с учетом кратности их предоставления, но с недостигнутым результатом лечения.

К категории незаконченных случаев лечения относятся также прерванные случаи лечения (в случае неявки пациента для продолжения лечения и др.) и укороченные случаи лечения (для СТГ с установленным количеством посещений, в связи с легкой формой заболевания и др.).

Например:

- пациент прервал лечение, не явился на прием, направлен или самостоятельно обратился в другую медицинскую организацию;

- при проведении эндодонтического лечения - зуб подготовлен под вкладку и будет восстановлен ортопедической конструкцией;

- проведенное лечение не дало положительного результата, зуб удаляется.

2. Виды стоматологической медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях

Оплате при оказании стоматологической медицинской помощи подлежат:

а) законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую стоматологическую группу заболеваний (далее - СТГ);

б) отдельная медицинская услуга.

1. основной классификационный критерий: диагноз (код по МКБ 10);

2. дополнительные классификационные критерии:

- код стоматологической услуги;

- возрастная категория пациента.

Перечень СТГ и кодов СТГ представлен в Приложении 4 к настоящему Порядку.

СТГ сформированы на основе совокупности услуг, определенных для проведения лечения заболеваний, с учетом кратности применения услуг в законченном случае лечения, в соответствии с Приложением 5 к настоящему Порядку.

Планирование и учет объемов оказанной стоматологической помощи следует проводить:

- по СТГ sg01.001 "Лечение кариеса зубов и других заболеваний твердых тканей зуба (уровень 1)", по СТГ sg01.002 "Лечение кариеса зубов и других заболеваний твердых тканей зуба (уровень 2)", по СТГ sg01.003 "Лечение кариеса зубов и других заболеваний твердых тканей зуба (уровень 3)", по СТГ sg07.005 "Удаление стенки постоянного зуба", по СТГ sg07.001 "Удаление зуба (уровень 1)", по СТГ sg10.001 "Лечение поверхностного кариеса методом серебрения", по СТГ sg10.002 "Герметизация фиссур", по СТГ sg10.003 "Ремтерапия", по СТГ sg10.004 "Профилактический осмотр", по СТГ sg12.001 "Первичный прием ортодонта с назначением безаппаратурных методов лечения", как посещения с профилактической целью или однократные посещения в связи с заболеванием;

- по СТГ sg11.001 "Неотложная стоматологическая помощь", как случаи неотложной стоматологической помощи;

- остальные стоматологические группы СТГ, как случаи обращения по поводу заболеваний.

3. Расчет стоимости законченного случая лечения в стоматологии

Расчет стоимости законченного случая лечения заболеваний в рамках системы СТГ осуществляется на основе следующих параметров:

- размера средней стоимости законченного случая лечения, включенного в СТГ - базовой ставки (БСст);

- коэффициент относительной затратоемкости (КЗ стг);

- поправочные коэффициенты (ПК).

Стоимость одного случая лечения в стоматологии при оплате по СТГ (Сст) определятся по следующей формуле:

, где,

- стоматологическая группа заболеваний;

- размер средней стоимости законченного случая лечения в стоматологии (базовая ставка);

- коэффициент относительной затратоемкости по СТГ(j), рассчитанный исходя из фактических затрат по соответствующей СТГ;

- поправочный коэффициент оплаты СТГ.

Поправочный коэффициент оплаты СТГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев) для конкретного случая лечения рассчитывается с учетом дополнительных коэффициентов оплаты по следующей формуле:

, где:

- коэффициент уровня оказания стоматологической медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

- коэффициент сложности лечения пациентов (используется в расчетах, если указанный коэффициент определен для данного случая);

- управленческий коэффициент по СТГ, к которой отнесен данный случай лечения;

- повышающий коэффициент равный 1,05, применяется только при оказании медицинской помощи мобильными медицинскими бригадами, в остальных случаях данный коэффициент равен 1.

3.1. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи (КУСмо), учитывающий уровень оснащенности медицинской организации и этапности оказания медицинской помощи, устанавливается для медицинских организаций в соответствии с Приложением N 1 к настоящему Порядку.

Информация об изменениях:

Пункт 3.2 изменен с 27 августа 2020 г. - Дополнительное соглашение N 9 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 27 августа 2020 г.)

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 августа по 31 августа 2020 г.

См. предыдущую редакцию

3.2. Коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП), учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам, устанавливается в отдельных случаях. Значение коэффициента сложности лечения пациента в совокупности не может превышать уровень 1,6 и устанавливается по следующим стоматологическим группам заболеваний:

а) при оказании стоматологической медицинской помощи:

детям в возрасте до 13 лет 11 месяцев 29 дней:

1.1. по СТГ sg01.001 - sg01.003 КСЛП устанавливается равным 1,3;

1.2. по СТГ sg02.001; sg03.001 - sg03.008 КСЛП устанавливается равным 1,2;

1.3. по СТГ - sg03.009 - sg03.013; sg04.001; sg05.001; sg06.001 КСЛП устанавливается равным 1,1;

1.4. по СТГ sg07.001 КСЛП устанавливается равным 1,1 <*>.

<*> В случае удаления временного зуба у детей в соответствии с медицинскими показаниями (запущенные формы кариеса, при которых коронка поражена настолько, что нет технической возможности ее восстановить; ситуации, когда постоянный зуб уже прорезался, а молочный неподвижен и мешает нормальному росту коренного; наличие свищевого хода на десне ребенка, который не может быть излечен другими методами; тяжелые формы воспаления: пульпит, периодонтит, когда существует большой риск распространения патологического процесса и гибели зачатков постоянных зубов; киста корня; по направлению ортодонта), при этом в медицинской карте стоматологического больного должно быть отражено обоснование манипуляции.

б) при оказании стоматологической помощи на дому к соответствующей СТГ применяется КСЛП равный 1,3;

в) к незаконченным случаям лечения КСЛП не применяется;

г) при оказании стоматологической помощи детям с расстройствами аутистического спектра и иными ментальными нарушениями применяется КСЛП, равный 1,3.

д) суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать уровень 1,6.

3.3. Управленческий коэффициент по СТГ (КУстг) устанавливается для всех СТГ равным 1.

4. Особые случаи оплаты стоматологической медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по СТГ

4.1. Законченный случай лечения в стоматологии включает в себя одно и/или более посещений к специалисту по поводу заболевания одного зуба.

4.2. В период одного визита к специалисту может быть предъявлено к оплате и оплачено не более трех СТГ от врача-специалиста одной специальности и не более четырех - от врачей - специалистов разных специальностей (врач стоматолог-терапевт, врач стоматолог-хирург и др.).

4.3. В случае, если законченный случай лечения стоматологического заболевания, состоящий из нескольких посещений, пересекается со сроками госпитализации пациента в круглосуточный стационар, оплачиваются оба случая лечения. При этом, даты визитов к стоматологу не должны пересекаться с периодом госпитализации (например: посещения стоматолога по поводу лечения периодонтита 1-го и 10-го числа месяца, госпитализация по поводу аппендэктомии с 3-го по 8-е число месяца).

4.3.1. Исключен. - Дополнительное соглашение N 2 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 20 февраля 2020 г.) (Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2020 г.)

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

4.4. Плановое лечение одного зуба может быть проведено в период одного или нескольких посещений, при этом оплата законченного случая лечения проводится однократно, по соответствующей СТГ, вне зависимости от количества установленных пломб или количества посещений, за исключением случаев, указанных в п. 4.5.

4.5. В отношении отдельных СТГ количество установленных посещений к специалисту является обязательным, при их невыполнении случай рассматривается как прерванный или укороченный.

4.5.1. При оплате укороченных случаев лечения определена конкретная доля от стоимости законченного случая лечения соответствующей СТГ, определенная количеством посещений.

Перечень указанных СТГ, количество посещений и доля оплаты в процентах приведены в Таблице 1:

Таблица 1

Код СТГ	Наименование СТГ	Установленное количество посещений в законченном случае лечения	Доля оплаты за прерванный случай лечения в %
			кол-во посещений	%	кол-во посещений	%
1	2	3	4	5	6	7
sg07.008	Лечение перелома лицевых костей (уровень 1)	5	1	70	2 - 4	80
sg07.009	Лечение перелома лицевых костей (уровень 2)	5	1	70	2 - 4	80
sg07.010	Лечение поверхностной травмы без нарушения целостности тканей	4	1 - 2	60	3	80
sg07.011	Лечение поверхностной травмы с нарушением целостности тканей	4	1 - 2	60	3	80
sg07.012	Лечение открытой раны	4	1 - 2	60	3	80
sg07.009	Лечение вывиха зуба	4	1 - 2	60	3	80
sg07.017	Операция удаление доброкачественного новообразования мягких тканей полости рта	3	1	60	2 и более	100
sg07.018	Операция удаление доброкачественного новообразования костной ткани	4	1 - 2	60	3 и более	100
sg07.020	Лечение остеомиелита челюстей	5	1 - 2	60	3 - 4	80
sg07.021	Лечение артрита челюсти	4	1 - 2	50	3	80
sg07.022	Лечение лимфаденита	3	1	50	2	80
sg07.023	Лечение сиалоаденита	4	1 - 2	50	3	80
sg07.024	Оперативное лечение абсцесса	3	1	70	2 и более	100
sg09.001	Лечение невралгии	10	1 - 2	30	3 - 7/ 8 - 10	50/100
sg07.025	Гингивопластика	3	1 - 2	70	3	100
sg07.026	Лоскутная операция в полости рта	4	1 - 2	70	3 - 4	100

4.5.2. Для СТГ sg04.001 "Лечение гингивита", СТГ sg05.001 "Лечение пародонтита", СТГ sg06.001 "Лечение заболеваний слизистой полости рта", СТГ sg10.003 "Ремтерапия", с установленным количеством посещений в рамках законченного случая, оплата осуществляется в зависимости от количества посещений.

Количество обязательных посещений и доля оплаты в процентах приведены в Таблице 2:

Таблица 2

Код СТГ	Наименование СТГ	Количество установленных посещений в рамках законченного случая лечения	Доля оплаты за прерванный случай лечения в %
			кол-во посещений	%	кол-во посещений	%	кол-во посещений	%	кол-во посещений	%	кол-во посещений	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
sg04.001	Лечение гингивита	5	1	5	2	10	3	50	4	70	5	100
sg05.001	Лечение пародонтита	7	1	5	2 - 3	10	4	50	5 - 6	70	7	100
sg06.001	Лечение заболеваний слизистой полости рта	5	1	5	2	10	3	50	4	70	5	100
sg10.003	Ремтерапия	5	1	10	2	20	3	50	4	70	5	100

4.5.3. В случае развития осложнений при заболеваниях с диагнозами:

А69.0, А69.10, А69.11, В08.5, К05.11, К05.12, К05.13, К06.10, К10.21, К10.25, К12.01, К12.09, L04.0, L10, L43, L43.80, L43.81, L43.82, L43.83, L43.89, L51, S01.7, S02.6, T28.0, T28.5 вследствие чего сроки лечения удлиняются, то есть увеличивается количество посещений врача в рамках одного законченного случая, лечение оплачивается по соответствующей СТГ, указанной в Таблице 1 и Таблице 2 с применением КСЛП равным 1,1.

4.6 Оплата СТГ sg11.001 "Неотложная стоматологическая помощь" производится в полном объеме по стоимости законченного случая. Параллельно с СТГ sg11.001 "Неотложная стоматологическая помощь" в одной медицинской организации другие СТГ оплате не подлежат.

4.7. В один день не подлежат оплате случаи обращения пациента по поводу заболевания и случай посещения по СТГ sg10.004 (Профилактический осмотр).

4.8. Группа СТГ sg10.004 (Z01.2) "Профилактический осмотр" используется для оплаты в следующих случаях:

1) прием пациента специалистом стоматологом (зубным врачом) в целях проведения дифференциальной диагностики онкологического процесса и последующим направлением пациента на лечение к онкологу;

2) проведение осмотра полости рта при физиологическом течении беременности в соответствии с Приказом Минздрава России от 01.11.2012 N 572н;

3) профилактический осмотр детей, за исключением профилактических осмотров входящих в состав законченного случая профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних и диспансеризации;

4) проведение осмотра полости рта перед плановой госпитализацией в стационар;

5) профилактический осмотр взрослых с выдачей справки о состоянии полости рта.

4.9. При продолжении лечения на амбулаторном этапе пациента, специализированная помощь которому была ранее оказана в другой медицинской организации, в том числе в стационаре при следующих заболеваниях:

- К10.21 остеомиелит челюсти, К10.22 периостит челюсти;

- S02.6 перелом нижней челюсти, S02.4 перелом скуловой кости и верхней челюсти;

к оплате предъявляется СТГ sg08.001 Лечение после стационарного этапа или из другой медицинской организации.

4.10. Исключен с 29 января 2020 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 29 января 2020 г.) (изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2020 г.)

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

Информация об изменениях:

Пункт 4.11 изменен с 29 января 2020 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 29 января 2020 г.)

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2020 г.

См. предыдущую редакцию

4.11. С целью диагностики состояния слизистой полости рта, в том числе раннего выявления признаков злокачественных новообразований слизистой оболочки рта проводится аутофлюоресцентная диагностика полости рта (услуга А03.07.001 Люминесцентная стоматоскопия). Данная услуга может быть предъявлена к оплате одновременно с любой СТГ и оплачена за счет средств ОМС по отдельному тарифу (Приложение N 21).

4.12. По назначению лечащего врача-стоматолога пациенту могут быть выполнены услуги физиотерапии: электрофорез лекарственных препаратов при патологии полости рта и зубов (A17.07.001), дарсонвализация при патологии полости рта (A17.07.007), флюктуоризация при патологии полости рта и зубов (A17.07.008), воздействие электрическими полями при патологии полости рта и зубов (A17.07.009), ультравысокочастотная индуктотермия при патологии полости рта и зубов (A17.07.012), ультрафиолетовое облучение ротоглотки (A22.07.005).

Данные физиотерапевтические услуги оказываются в связи с заболеванием и применяются вместе с СТГ по соответствующему диагнозу согласно таблице 3:

N п/п	Код услуги	Наименование услуги	МКБ-10
1	A17.07.001	электрофорез лекарственных препаратов при патологии полости рта и зубов	К02.8, К04.0, К04.00, К04.01, К04.02, К04.03, К04.04, К04.05, К04.08, К04.09, К04.1, К04.2, К04.3, К04.4, К04.5, К04.6, К04.60, К04.61, К04.62, К04.63, К04.69, К04.7, К04.8, К04.80, К04.81, К04.82, К04.89, К04.9, К03.3, S02.52, S02.4, S02.6
2	A17.07.007	дарсонвализация при патологии полости рта	К02.8, К04.0, К04.00, К04.01, К04.02, К04.03, К04.04, К04.05, К04.08, К04.09, К04.1, К04.2, К04.3, К04.4, К04.5, К04.6, К04.60, К04.61, К04.62, К04.63, К04.69, К04.7, К04.8, К04.80, К04.81, К04.82, К04.89, К04.9, К03.3, S02.52, S02.4, S02.6
3	A17.07.008	флюктуоризация при патологии полости рта и зубов	К02.8, К04.0, К04.00, К04.01, К04.02, К04.03, К04.04, К04.05, К04.08, К04.09, К04.1, К04.2, К04.3, К04.4, К04.5, К04.6, К04.60, К04.61, К04.62, К04.63, К04.69, К04.7, К04.8, К04.80, К04.81, К04.82, К04.89, К04.9, К03.3, S02.52, S02.4, S02.6
4	A17.07.009	воздействие электрическими полями при патологии полости рта и зубов	К02.8, К04.0, К04.00, К04.01, К04.02, К04.03, К04.04, К04.05, К04.08, К04.09, К04.1, К04.2, К04.3, К04.4, К04.5, К04.6, К04.60, К04.61, К04.62, К04.63, К04.69, К04.7, К04.8, К04.80, К04.81, К04.82, К04.89, К04.9, К03.3, S02.52, S02.4, S02.6
5	A17.07.012	ультравысокочастотная индуктотермия при патологии полости рта и зубов	К02.8, К04.0, К04.00, К04.01, К04.02, К04.03, К04.04, К04.05, К04.08, К04.09, К04.1, К04.2, К04.3, К04.4, К04.5, К04.6, К04.60, К04.61, К04.62, К04.63, К04.69, К04.7, К04.8, К04.80, К04.81, К04.82, К04.89, К04.9, К03.3, S02.52, S02.4, S02.6
6	A22.07.005	ультрафиолетовое облучение ротоглотки	К12.0, К12.02, К12.03, К12.11, К12.12, К12.18, К12.2, К13.01, К13.2, К13.4, К13.71, К14.0, К14.0, К14.00, К14.6, А69.0, В00.2, В08.5, В37.0, В37.00, В37.01, В37.02, В37.3, В37.04, В37.8, В37.9, L08.0, L51, L10, L12, L43, L43.80, L43.81, L43.82, L43.83, L43.89

Указанные услуги могут предъявляться к оплате одновременно с СТГ и/или отдельно в течение 3 месяцев после оплаты СТГ по соответствующему диагнозу.

Информация об изменениях:

Раздел 5 изменен с 29 января 2020 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 29 января 2020 г.)

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2020 г.

См. предыдущую редакцию

5. Особенности формирования отдельных СТГ

Ортодонтическая помощь за счет средств ОМС, в соответствии с Программой, оказывается детям. Оплата законченного случая ортодонтического лечения осуществляется по соответствующим СТГ и отдельным услугам, указанным в Таблице 4.

Оплате за счет средств ОМС подлежат:

- законченный случай ортодонтического лечения по СТГ sg12.001 "Первичный прием ортодонта с назначением безаппаратурных методов лечения", СТГ sg12.002 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для верхней челюсти", СТГ sg12.003 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для нижней челюсти";

- одна или несколько услуг, не входящих в состав услуг законченного случая СТГ sg12.002 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для верхней челюсти", СТГ sg12.003 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для нижней челюсти".

Таблица 4

N п/п	Код услуги по номенклатуре	Наименование медицинской услуги
1	А23.07.002.052	Изготовление контрольной модели с оформлением цоколя
2	А23.07.002.058	Изготовление пластинки вестибулярной
3	А23.07.002.059	Изготовление пластинки с заслоном для языка (без кламмеров)
4	А23.07.002.060	Изготовление пластинки с окклюзионными накладками
5	А23.07.002.010	Изготовление кламмера гнутого из стальной проволоки
6	А23.07.002.018	Изготовление кламмера Роуча
7	А23.07.002.073	Изготовление дуги вестибулярной
8	А23.07.002.045	Изготовление дуги вестибулярной с дополнительными изгибами
9	А23.07.002.051	Изготовление кольца ортодонтического
10	А23.07.002.046	Изготовление замкового крепления
11	А16.07.053.002	Распил ортодонтического аппарата через винт
12	А23.07.002.007	Изготовление гнутой лапки
13	А23.07.002.042	Изготовление одного элемента к съемной пластинке
14	А23.07.002.071	Изготовление сложного челюстного протеза
15	А23.07.002.065	Изготовление элайнера
16	А.23.07.002.057	Изготовление пелота на металлическом каркасе
17	А23.07.001.001	Коррекция съемного ортодонтического аппарата
18	А23.07.001.002	Ремонт ортодонтического аппарата
19	А16.07.025.002	Полирование ортодонтической конструкции
20	А.23.07.002.055	Изготовление коронки ортодонтической

Дополнительные услуги оплачиваются только при оказании медицинской помощи по СТГ sg12.002 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для верхней челюсти" и/или СТГ sg12.003 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для нижней челюсти", при этом:

- услуги пп. 1 - 16 предъявляются к оплате одновременно с СТГ sg12.002 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для верхней челюсти" и/или СТГ sg12.003 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для нижней челюсти";

- услуги пп. 17 - 20 могут предъявляться к оплате отдельно в течение 18 месяцев после оплаты СТГ sg12.002 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для верхней челюсти" и/или СТГ sg12.003 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для нижней челюсти".

6. Формирование реестра стоматологической помощи

Исключен с 29 января 2020 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 29 января 2020 г.) (изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2020 г.)

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию