Приложение N 4. Анкета для допуска пациентов и сотрудников в МО

Приложение N 4
к приказу МЗНО
от 02.07.2020 N 315-596/20П/од

Анкета
для допуска пациентов и сотрудников в МО

N	Вопросы	ДА	НЕТ
1	Были ли Вы за последние 14 дней в регионах (странах), в которых зарегистрирована новая коронавирусная инфекция COVID-19?
2	Контактировали ли Вы за последние 14 дней с лицами, вернувшимися из регионов (странах), в которых зарегистрирована новая коронавирусная инфекция COVID-19?
3	Известны ли Вам лица из Вашего контакта с признаками ОРВИ, пневмоний или новой коронавирусной инфекцией COVID-19?
4	Вы работаете в больнице, доме престарелых или медицинском учреждении?
5	Вы были в контакте с больным новой коронавирусной инфекцией COVID-19? Если да, то когда именно?
6	Вам ранее был поставлен диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19? Если да, то когда именно?
7	Живете ли Вы в семье с кем-то у кого был поставлен диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19?
8	Если Вам ранее был поставлен диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19 или были симптомы, если у Вас справка о выздоровлении?
9	Имелись ли у Вас признаки ОРВИ в последние 14 дней или имеются сейчас: - повышение температуры, - "ломота" в мышцах, - резь в глазах, слезотечение, - сухой кашель, першение в горле Потеря обоняния или вкуса?
10	Вы были в контакте с кем-то, у кого были какие-либо из вышеперечисленных симптомов? Если да, то когда? ____________________
11	Имеются ли у Вас заболевания почек, печени, легких, эндокринные заболевания (диабет), сердечно-сосудистые заболевания (гипертония), иммунологические нарушения, СПИД? Если да, то какие? ________________________

Дата ___________________________________

Подпись ________________________________