Приложение

Приложение 1
к постановлению
Администрации города Сарова
от 8 декабря 2014 г. N 5042

Приложение 1
к порядку
принятия решения и выдачи
разрешения на проведение
земляных работ на территории
общего пользования города Сарова

В Администрацию города Сарова

пр. Ленина, д. 20а, г. Саров

Заявление
о выдаче разрешения на проведение земляных работ на территории города Сарова

Наименование заявителя ____________________________________________________________

(для граждан - Ф.И.О., адрес

____________________________________________________________________ ______________

для организаций - полное наименование организации, Ф.И.О. руководителя, телефон / факс)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

просит выдать разрешение на проведение земляных работ с целью выполнения следующих работ:

____________________________________________________________________ _______________

(виды работ)

Местонахождение (юридический адрес) _______________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________________

ИНН ______________, ОГРП _______________________, р/с _____________________________,

Банк _________________________________________________________________________ _____

Намечаемые сроки производства работ с _________ до __________ 20___ года

Адрес места производства работ ___________________________________________________

Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: общая площадь (кв. м)

____________________________________________________________________ ______________,

в т.ч. тротуар _______, проезжая часть _________, зона зеленых насаждений _______________,

грунт _____; иные элементы благоустройства ___________________________________________.

Производство работ предполагает / не предполагает ограничение движения (нужное подчеркнуть).

Запрашиваемые сроки работ с учетом восстановления благоустройства: с _____________ по ______________ 20 ____ года

Сведения о договоре _______________ N _________ от ___________________ (при наличии)

По окончании производства основных работ гарантируется квалифицированное выполнение всего комплекса работ по благоустройству в согласованные сроки.

Гарантийный срок, в течение которого будут устраняться выявленные дефекты (просадки, деформации, сколы и т.д.)

__________________________________________________________________

Подпись заявителя ______________________________ _____________ 20___ год

М.П.

Оформление и получение разрешения доверяю

____________________________________________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О., тел.)

Приложение:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Подпись заявителя ______________________________ _____________ 20___ год

М.П.