Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Сарова
от 31 декабря 2014 г. N 5496

"

Приложение N 4
к административному регламенту
Администрации г. Сарова на предоставление
государственной услуги, переданной для
исполнения органам местного самоуправления,
"Выдача разрешения (согласия) органов
опеки и попечительства на осуществление ухода
за нетрудоспособными гражданами обучающимися,
достигшими возраста 14 лет, в свободное от учебы время"

Руководителю ______________________________

(наименование органа, предоставляющего

муниципальную услугу)

__________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

__________________________________________

место жительства

__________________________________________

номер контактного телефона

Жалоба

Я обратился(лась) к _______________________________________________ с заявлением о

____________________________________________________________________ ______________.

"__" ___________ 20_____ года _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать нарушенное право)

____________________________________________________________________ ______________

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего решения, действия (бездействия) которого обжалуются).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________.

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу: __________________________

____________________________________________________________________ ______________

___________________________________ (подпись заявителя)

________________________________ (Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "____" ______________20____ г.

"