Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение земляных работ на территории города Сарова

Приложение 1
к порядку принятия решения и выдачи
разрешения на проведение земляных работ
на территории общего пользования города Сарова

В Администрацию города Сарова
пр. Ленина, д. 20а, г. Саров

Заявление
о выдаче разрешения на проведение земляных работ на территории города Сарова

Наименование заявителя ___________________________________________________________

(для граждан - Ф.И.О., адрес

____________________________________________________________________ _____________

для организаций - полное наименование организации, Ф.И.О. руководителя, телефон/факс)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

просит выдать разрешение на проведение земляных работ с целью выполнения следующих работ:

____________________________________________________________________ _____________

(виды работ)

Местонахождение (юридический адрес) ______________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________________________

ИНН __________, ОГРП __________________, р/с ________________________,

Банк _________________________________________________________________________ ____

Намечаемые сроки производства работ с _________ до __________ 20___ года

Адрес места производства работ _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: общая площадь (кв. м) ___________, в т.ч. тротуар _______, проезжая часть _________, зона зеленых насаждений ______, грунт _____; иные элементы благоустройства ________________________.

Производство работ предполагает / не предполагает ограничение движения

(нужное подчеркнуть).

Запрашиваемые сроки работ: с _____________ по ______________ 20 ____ года

Сведения о договоре _______________ N _________ от ___________________ (при наличии)

По окончании производства основных работ гарантируется квалифицированное выполнение всего комплекса работ по благоустройству в согласованные сроки.

Подпись заявителя ______________________________

_____________ 20___ год

М.П.

Оформление и получение разрешения доверяю

____________________________________________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О., тел.)

Приложение: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Подпись заявителя ______________________________

_____________ 20___ год

М.П.