Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Сарова
от 31 декабря 2014 г. N 5495

"

Приложение N 3
к административному регламенту
Администрации г. Сарова
на предоставление государственной услуги,
переданной для исполнения органам местного
самоуправления "Выдача разрешения (согласия)
органов опеки и попечительства на осуществление
ухода за нетрудоспособными гражданами
обучающимися, достигшими возраста 14 лет,
в свободное от учебы время"

Руководителю __________________________________________

(наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу)

__________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

__________________________________________

место жительства

__________________________________________

номер контактного телефона

Жалоба

Я обратился(лась) к _______________________________________________ с заявлением о

____________________________________________________________________ ______________

"__" ___________20_____ года _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать нарушенное право)

____________________________________________________________________ ______________

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего решения, действия (бездействия) которого обжалуются).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу:

___________________________________ (подпись заявителя)

__________________________________ (Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "____" ______________ 20____ г.

"