Приложение 4

Приложение 4
к Указу Губернатора
Нижегородской области
от 30 декабря 2014 г. N 174

"Приложение 6
к Административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер ______________________________________ от ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Нижегородской области

Заявление
о прекращении осуществления фармацевтической деятельности

лицензия N________________ от "___" ___________________г.,

предоставленная _____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _______ N ___________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ____ N ______________
9	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность
10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе лично. * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа

* Нужное указать.

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___"___________ 20 ___ г.______________________________

(подпись)

М.П.".