Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 3
Приложение 3
к Указу Губернатора
Нижегородской области
от 30 декабря 2014 г. N 174
"Приложение 1
к Административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)"
Регистрационный номер:_________________________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Нижегородской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2 |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
3 |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5 |
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
|
6 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
7 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ________N_______________ Адрес ______________________________ ___________________________________ |
|
8 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
9 |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ________N_______________ |
|
10 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием вида обособленного подразделения или объекта). |
* Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. |
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Аптека производственная ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. |
|
|
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. |
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. |
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. |
|
|
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. |
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. |
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Аптечный пункт ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. |
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Аптечный киоск _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. |
|
|
|
* Фельдшерско-акушерский пункт ______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. |
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Амбулатория _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. |
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
11 |
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Реквизиты документов: ______________________________________ |
|
12 |
Сведения о наличии санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) |
|
13 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
|
14 |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
|
15 |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
Адрес электронной почты: |
|
16 |
Форма получения лицензии |
* На бумажном носителе лично. |
|
|
|
* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. |
|
|
|
* В форме электронного документа |
* Нужное указать.
_____________________________________________________,
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или
уполномоченного представителя юридического
лица (индивидуального предпринимателя))
"___"________________20___г.________________________
|
|
|
|
(подпись)
М.П. |
Приложение 2
к Административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)"
В министерство здравоохранения
Нижегородской области
от _____________________________
(полное наименование лицензиата)
Исх. N __________________________
от "___" ________________ 20 ___ г.
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N______________от "___" _______________________г.,
предоставленной ________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
____________________________________________________________________ ______________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________ _____________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный номер - для юридического лица)
____________________________________________________________________ ______________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _________ от "___" ______________г., предоставленной _________
____________________________________________________________________ ______________
наименование лицензирующего органа)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"___" ________________ 20 ___ г.
|
________________________ (подпись) |
|
М.П.
Приложение 3
к административному регламенту
министерства здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)"
Регистрационный номер ______________________________________ от ____________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Нижегородской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
|
N ____________ от _____________ , предоставленной |
__________________________________ (наименование лицензирующего органа) |
В связи с:
|
|
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования |
|
|
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния |
|
|
* изменением наименования юридического лица или фамилии (имени) и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя |
|
|
* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
* изменением адреса места нахождения юридического лица или адреса места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|
* изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности |
|
|
* прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
|
* прекращением деятельности по отдельным видам работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии |
|
|
* дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанных в лицензии |
|
|
* дополнением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности |
|
|
* истечением срока действия лицензии (лицензий), содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
* Нужное указать. Сведения, которые не меняются, - дублируются.
** Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанными в лицензии, либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, новыми видами работ (услуг)
*** Заполняется в случае прекращения деятельности.
____________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
или уполномоченного представителя юридического
лица (индивидуального предпринимателя))
"___"________________20___г. ____________________ ".
|
|
|
|
(подпись)
М.П. |
|
<< Приложение 2 Приложение 2 |
Приложение 4 >> Приложение 4 |
|
|
Содержание Указ Губернатора Нижегородской области от 30 декабря 2014 г. N 174 "О внесении изменений в Указ Губернатора Нижегородской... |