Приложение 1

Приложение 1
к Указу Губернатора
Нижегородской области
от 30 декабря 2014 г. N 174

"Приложение 1
к Административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер: ______________________________________ от ____________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство
здравоохранения
Нижегородской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") *

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
6	Адрес/адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении 1 к настоящему заявлению
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N ______________________________
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения __________________ Адрес налоговой инспекции ______________________ _________________________________
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________________________________ Бланк: серия_______________________ N _______________________________
11	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов:
12	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Приложение 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13	Номер телефона, факса и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
15	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты
16	Форма получения лицензии	<**> На бумажном носителе <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа

<*> - далее - медицинская деятельность

<**> Нужное указать

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

или индивидуального предпринимателя либо иного уполномоченного

лица, представляющего их интересы)

действующий на основании _____________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

_____________________ (Ф.И.О.)

________________________ (подпись)

М.П.

"__" ____________ 201_ г.

Приложение 1
к заявлению о предоставлении/переоформлении*
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

Перечень
работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности

____________________________________________

____________________________________________

(наименование соискателя лицензии (лицензиата))

по адресу места осуществления медицинской деятельности:

________________________________________________

________________________________________________

(указываются для каждого территориально

обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги), выполняемые**:	Примечание (Ф.И.О. специалистов)

<*> нужное указать

<**> в случае изменения перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, после перечисления видов работ (услуг), отраженных в лицензии, указать: "дополнить перечень выполняемых работ (услуг) следующими видами:" либо "исключить из перечня выполняемых работ (услуг) следующие виды:"

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя
	(Ф.И.О.)		(подпись)

М.П.

"

"

20

г.

Приложение 2
к заявлению о предоставлении/переоформлении*
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

__________________________________________________

(наименование соискателя лицензии (лицензиата))

__________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого для выполнения заявленных работ (услуг)	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя
	(Ф.И.О.)		(подпись)

М.П.

"

"

20

г.

<*> нужное указать

Приложение 3
к заявлению о предоставлении/переоформлении*
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

Сведения
о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

_______________________________________________

(наименование соискателя лицензии (лицензиата))

_______________________________________________

(адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)**

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя
	(Ф.И.О.)		(подпись)

М.П.

"

"

20

г.

<*> нужное указать

<**> указываются только заявляемые виды работ (услуг)

Приложение 2
к Административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)"

Министерство здравоохранения
Нижегородской области

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

____________________________________________________________________ ______

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ _______

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

____________________________________________________________________ ________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии на осуществление медицинской деятельности от "___" __________ ____ г. N____________________________________________,

предоставленной ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или руководителя юридического лица или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__"____________ 20__ г. ______________ (подпись)

М.П.

<*> далее - медицинская деятельность

Приложение 3
к Административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер: ________________________________________ от ___________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство
здравоохранения
Нижегородской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

N ___________________________________ от _________________________________

предоставленной ________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (нужное указать):

	** реорганизацией юридического лица в форме преобразования
	** реорганизацией юридических лиц в форме слияния
	** изменением наименования юридического лица или фамилии (имени) и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
	** изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
	** изменением адреса места нахождения юридического лица или адреса места жительства индивидуального предпринимателя
	** изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
	** прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
	** прекращением деятельности по отдельным видам работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии
	** дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанных в лицензии
	** дополнением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
	** истечением срока действия лицензии (лицензий), содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах, подлежащие изменению	Новые сведения о лицензиате (или его правопреемнике), с учетом изменений
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6	Адрес(а) мест(а) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________________________ ___________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___"________________г. Бланк серия _________________________________ N_________________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________ _____________________ _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___"_______________г. Бланк серия ____________________ N___________________	Выдан __________________ ________________________ ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___"_______________г. Бланк серия ______________________N____________________
11	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_____________________ (наименование налоговой ___________________ инспекции) Код подразделения ____________________ (адрес налоговой инспекции) ____________________ _____________________	_____________________ (наименование налоговой ____________________ инспекции) Код подразделения ____________________ (адрес налоговой инспекции) ______________________ ______________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________________________ ___________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___"_________________________г. Бланк: серия ________________________________ N ________________________________________
13	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения	___________________________________________ ___________________________________________ (орган, принявший решение) ___________________________________________ ___________________________________________ (реквизиты документа (название, дата принятия (выдачи), номер)
14	***Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)
15	***Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	***Приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
16	***Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	*** Реквизиты документов:
17	***Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	*** Приложение 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
18	***Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	*** Приложение 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
19	****Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием даты фактического прекращения)
20	****Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности (с указанием даты фактического прекращения)
21	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
22	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты
23	Форма получения переоформленной лицензии	<**> На бумажном носителе <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа
24	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

<*> далее - медицинская деятельность

<**> Нужное указать. Сведения, которые не изменяются, дублируются.

<***> Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанными в лицензии, либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, новыми видами работ (услуг)

<****> Заполняется в случае прекращения деятельности.

в лице ______________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя либо иного уполномоченного лица, представляющего их интересы)

действующего на основании _______________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя

_______________________ (Ф.И.О.)

________________________ (подпись)

М.П.

"____" "___________________" 201__ года