Приложение 6

Приложение 6
к Указу Губернатора
Нижегородской области
от 30 декабря 2014 г. N 174

"Приложение 6
к Административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в I, II и III
перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер: ___________________________________________ от _______________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Нижегородской области

Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Лицензия N ___________________ от "___" _____________ г.,

предоставленная __________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _____ N ______________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _____ N ______________
9	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность
10	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12	Форма получения юридическим лицом/ индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

* Нужное указать

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___"_____________ 20__ г._______________________________

(подпись)

М.П.".