Приложение 5

Приложение 5
к Указу Губернатора
Нижегородской области
от 30 декабря 2014 г. N 174

"Приложение 1
к Административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в I, II и III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации,
за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер:___________________________________________ от ______________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Нижегородской области

Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

* в части осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесённых в Список II:

_____ Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.

_____ Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

* в части осуществления деятельности по обороту психотропных веществ, внесённых в Список III:

_____ Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

_____ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

_____ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.

_____ Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Заявитель:

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование* (если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса), виды работ указываются выше
7	Государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ________________________________ ______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___" ______________________ Бланк: серия __________N_______________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ ______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___" ______________________ Бланк: серия _____________N____________
11	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______________________ Адрес _______________________________________ _______________________________________
12	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов:
13	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II и Список III, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ______________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
14	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, внесенным в Список II и Список III, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации: ______________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
15	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
16	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
17	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
18	Форма получения лицензии	*На бумажном носителе лично *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа

* Нужное указать.

________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

или уполномоченного представителя юридического

лица (индивидуального предпринимателя))

"___"________________20___г.________________________

(подпись) М.П.

Приложение 2
к Административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных
в I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации,
за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"

В министерство здравоохранения
Нижегородской области

Исх. N

"__" __________

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование юридического лица)

____________________________________________________________________ ______________

(место нахождения юридического лица)

____________________________________________________________________ ______________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

____________________________________________________________________ ______________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, N__________ от "___"_________________г., выданной _________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"___"_____________20___г.__________________________

(подпись)

М.П.

"Приложение 3
к Административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в I, II и III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации,
за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер ______________________________________ от ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Нижегородской области

Заявление
о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

лицензия N___________________от "____" _________________20__г.,

предоставленная ______________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

* в части осуществления деятельности по обороту наркотических

средств и психотропных веществ, внесённых в Список II:

_____ Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.

_____ Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

* в части осуществления деятельности по обороту психотропных веществ, внесённых в Список III:

_____ Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

_____ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

_____ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.

_____ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.

_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.

_____ Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

в связи с:

	* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
	* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
	* изменением наименования юридического лица
	* изменением адреса места нахождения юридического лица
	* изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
	* прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
	* прекращением деятельности по отдельным видам работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии
	* дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанных в лицензии
	* дополнением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
	* истечением срока действия лицензии (лицензий), содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате, подлежащие изменению	Новые сведения о лицензиате, с учётом изменений
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием вида(ов) обособленного(ых) объекта(ов) и видов осуществляемых работ на объекте)	1. Адрес:__________________ _________________________ _______________ 2. Вид обособленного объекта ________________________ 3. Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте: _________________________ _________________________	1. Адрес:____________________ ___________________________ ______________ 2. Вид обособленного объекта ________________________ 3. Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте: ________________________ ________________________
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Бланк серия______________ N_______________________	Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Бланк серия______________ N______________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _______ ________________________ (адрес налоговой инспекции) ________________________	Код подразделения _______ ________________________ (адрес налоговой инспекции) ________________________
11	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан __________________ ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________ Бланк серия ______________ N_______________________	Выдан __________________ ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________ Бланк серия ______________ N_______________________
12	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк серия __________________N___________________
13	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения	_________________________________________________ (наименование органа, принявшего решение) _________________________________________________ реквизиты документа (наименование, дата принятия (выдачи), номер)
14	**Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) (с указанием вида(ов) обособленного(ых) объекта(ов) и видов осуществляемых работ на объекте)	Адрес ____________________________________________ _________________________________________________ Вид обособленного объекта _________________________ _________________________________________________ Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте: _________________________________________________ _________________________________________________
15	**Сведения о новых видах работ (услуг) которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров	Адрес ____________________________________________ _________________________________________________ Вид обособленного объекта _________________________ _________________________________________________ Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте: _________________________________________________ ________________________________________________
16	**Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список II и Список III, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны _____________________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
17	**Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ	Реквизиты сертификата:
18	** Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов:
19	**Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. (с указанием даты фактического прекращения	Адрес ____________________________________________ _________________________________________________ Вид обособленного объекта _________________________
20	*** Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (с указанием даты фактического прекращения)	Адрес ____________________________________________ _________________________________________________ Вид обособленного объекта _________________________ _________________________________________________ Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте: _________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________
21	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
22	Контактный номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
23	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

* Нужное указать. Сведения, которые не меняются - дублируются.

** Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанными в лицензии, либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, новыми видами работ (услуг)

*** Заполняется в случае прекращения деятельности.

___________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или

уполномоченного представителя юридического

лица (индивидуального предпринимателя))

"___"________________20___г.________________________ ".

(подпись) М.П.