Приложение 2

Приложение 2
к Указу Губернатора
Нижегородской области
от 30 декабря 2014 г. N 174

"Приложение 6
к Административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер: ________________________________________ от ___________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство
здравоохранения
Нижегородской области

Заявление
о прекращении осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра "Сколково")*

Лицензия на осуществление медицинской деятельности

N ____________________ от "___" _______________ г.,

предоставленная ____________________________________________

__________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ______ N ____________ Адрес __________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _______ N ___________
9	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
10	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
11	Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
12	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	** На бумажном носителе (лично)
		** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
		** В форме электронного документа

* далее - медицинская деятельность

** Нужное указать.

__________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица/

индивидуального предпринимателя или уполномоченного

представителя юридического лица/

индивидуального предпринимателя)

"		"		20		г. ______________
							(Подпись)".

М.П.