Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 21 января 2015 г. N 19

"Приложение 1
к Положению о порядке присвоения звания
"Ветеран труда Нижегородской области"

В комиссию государственного казенного учреждения
Нижегородской области
"Управление социальной защиты населения
____________________________________"
по присвоению звания
"Ветеран труда Нижегородской области"
от _______________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ________________
_________________________________________,
паспорт __________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан)
_________________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета
гражданина в системе обязательного пенсионного страхования
(СНИЛС) ___________________________________
_________________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда Нижегородской области" на основании прилагаемых документов:

1) _______________________________________________________;

2) _______________________________________________________;

3) _______________________________________________________.

Даю согласие государственному казенному учреждению Нижегородской области "Управление социальной защиты населения _________________________________________________________"

_______________ (_________________________________________), (адрес)

министерству социальной политики Нижегородской области (г. Нижний Новгород, ул. Деловая, д. 9) на сбор (обновление, изменение) и использование моих персональных данных (информации о гражданстве Российской Федерации, регистрации по месту жительства, страховом стаже, СНИЛСе) при рассмотрении заявления о присвоении мне звания "Ветеран труда Нижегородской области" на срок его рассмотрения и принятия по нему решения в соответствии с Положением о порядке присвоения звания "Ветеран труда Нижегородской области".

________________
(дата)
________________
(подпись)

Документы гр. _______________ приняты "____" ________ 20___ года.

____________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

___________________________________________________________

линия отреза

Расписка о принятии заявления

Документы на присвоение звания "Ветеран труда Нижегородской области"

гр. ________________________ приняты "___" ______ 20___ года.

___________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)".