Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению министерства государственного
имущества и земельных ресурсов
Нижегородской области
от 15 января 2015 г. N 311-05-09-16/15

Заявление
о предоставлении земельного участка для ведения личного подсобного хозяйства, садоводства, огородничества и дачного хозяйства

В ________________________________________________

(орган, уполномоченный на распоряжение земельными участками)

От ________________________________________________________________________

________________________________________________________ (далее заявитель).

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные).

Почтовый (фактический) адрес:______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

ИНН _________________________________, Телефон: ___________________________

Электронная почта: ________________________________________________________

Прошу(сим) предоставить на праве собственности (аренды) земельный участок, находящийся в государственной собственности, площадью ___________ кв. м.,

кадастровый номер ___________________________, на срок____________________,

для _______________________________________________________________________

(предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)

1. Сведения о запрашиваемом земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ _______

(субъект Российской Федерации)

____________________________________________________________________ _______

(город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________ ______.

1.3. Вид права, на котором используется земельный участок (при

наличии) _________________________________________________________________.

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

На момент подачи заявки земельный участок не является предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоит.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Заявитель:	_________________________	_______________
	(Ф.И.О физического лица)	(подпись)

"__" ______________ 20 г.